2세대 표준화 실손이 보장하는 것

판매 시기는 2009년 10월 1일 ~ 2017년 3월 31일입니다. 내 증권의 가입일이 이 기간이라면 아래 내용을 봅니다.

이 안내를 읽는 법

기본 보장부터 봅니다. 자기부담은 내가 부담하는 몫이고 최소 공제는 그보다 작아지지 않는 금액입니다. 한도는 받을 수 있는 금액의 상한이며, 실제 금액은 약관과 보험사 심사로 정해집니다. 이 쪽의 123개 칸 가운데 119개는 공식 자료로 확인했고, 확인하지 못한 4개는 그대로 표시했습니다.

2세대 표준화 실손 전체 안내

이 상품은

상품 구조

원문 확인 전일반 실손의 가입 나이는 보험회사 인수 기준이 정해 공통 공공 원문이 없다.
건강보험·의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 실제 본인 부담액의 40%를 한도 안에서 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 ③)
2009-10~2013-03 판에는 상해·질병을 함께 보장하는 종합입원형·종합통원형(총 6개 담보종목)이 있었고 이후 판에서 없어졌다.(별표15 실손 의료보험 제1조 ①)
2세대는 세 시기로 나뉜다. 2009-10 판(표준화Ⅰ)은 자기부담 10%의 단일형에 종합형 담보가 있었고, 2013-03 판(Ⅱ)부터 표준형(20%)과 선택형(10%)으로 갈렸으며, 2015-08 판(Ⅲ)은 한도 복원 규정만 더해졌다.(별표15 실손 의료보험 제1조·제3조 (2009-10·2013-03·2015-08 판 대조))
원문 확인 전일반 실손의 가입 심사 항목은 보험회사 인수 기준이 정해 공통 공공 원문이 없다.

기본 보장

질병 입원 급여·비급여

자기부담: 20%

질병 입원 표준형은 급여 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외) 합계의 20%를 가입자가 부담한다(보험 80%).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ① 표준형)
질병 입원 자기부담분이 연 200만원을 넘으면 초과분은 보험에서 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ①)
2009-10~2013-03 판은 단일형으로 질병 입원 합계의 10%를 가입자가 부담했다(표준형·선택형 구분 없음).(별표15 실손 의료보험 제3조 (3)질병입원 ①)
질병 입원은 하나의 질병당 5천만원 이내에서 계약자가 정한 보험가입금액이 한도다(연 단위 한도가 아님).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ①)
질병 입원은 최초 입원일부터 365일까지 보상하고, 365일을 넘으면 90일의 보상제외 기간이 지나야 새 질병으로 보아 다시 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ④)
2015-09 이후 판은 입원의료비를 지급받은 마지막 퇴원일부터 180일이 지나 같은 사유로 다시 입원하면 처음과 같은 기준으로 다시 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ④)
질병 입원 선택형은 같은 합계의 10%만 가입자가 부담한다(보험 90%).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ① 선택형)
질병 상급병실료 차액은 실제 병실과 기준병실 차액에서 50%를 뺀 금액을 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ①)
질병 상급병실료 차액은 입원기간 평균 하루 10만원이 한도다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ①)

질병 통원 급여·비급여

자기부담: 20%
최소 공제: 1만원
회당 한도: 30만원
횟수: 180회

질병 통원 표준형은 정액 공제와 보장대상 의료비 20% 중 큰 금액을 뺀 나머지를 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (4)질병통원 표1)
질병 통원 외래는 매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회까지 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (4)질병통원 ①)
질병 통원은 외래와 처방조제를 회(건)당 합산해 30만원 이내에서 계약자가 정한 금액이 한도다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (4)질병통원 ① 주2)
질병 통원 최소 공제는 의원·보건소급 1만원이다(선택형도 정액 1만원).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (4)질병통원 표1)
질병 통원을 종합병원·병원·한방병원·요양병원에서 받으면 최소 공제가 1만5천원이다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 표1)
2009-10~2013-03 판은 질병 통원에 비율 공제 없이 정액 공제(1만·1.5만·2만원, 처방 8천원)만 적용했다.(별표15 실손 의료보험 제3조 표1)
질병 통원 선택형은 비율 공제 없이 정액 공제만 적용한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 표1)
질병 통원을 종합전문요양기관(상급종합병원)에서 받으면 최소 공제가 2만원이다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 표1)

상해 입원 급여·비급여

자기부담: 20%

상해 입원 표준형은 급여 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외) 합계의 20%를 가입자가 부담한다(보험 80%).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ① 표준형)
상해 입원 자기부담분이 연 200만원을 넘으면 초과분은 보험에서 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ①)
2009-10~2013-03 판은 단일형으로 상해 입원 합계의 10%를 가입자가 부담했다(표준형·선택형 구분 없음).(별표15 실손 의료보험 제3조 (1)상해입원 ①)
상해 입원은 하나의 상해당 5천만원 이내에서 계약자가 정한 보험가입금액이 한도다(연 단위 한도가 아님).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ①)
상해 입원은 최초 입원일부터 365일까지 보상하고, 365일을 넘으면 90일의 보상제외 기간이 지나야 새 상해로 보아 다시 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ④)
2015-09 이후 판은 입원의료비를 지급받은 마지막 퇴원일부터 180일이 지나 같은 사유로 다시 입원하면 처음과 같은 기준으로 다시 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ④)
상해 입원 선택형은 같은 합계의 10%만 가입자가 부담한다(보험 90%).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ① 선택형)
상해 상급병실료 차액은 실제 병실과 기준병실 차액에서 50%를 뺀 금액을 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ①)
상해 상급병실료 차액은 입원기간 평균 하루 10만원이 한도다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ①)

상해 통원 급여·비급여

자기부담: 20%
최소 공제: 1만원
회당 한도: 30만원
횟수: 180회

상해 통원 표준형은 정액 공제와 보장대상 의료비 20% 중 큰 금액을 뺀 나머지를 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (2)상해통원 표1)
상해 통원 외래는 매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회까지 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (2)상해통원 ①)
상해 통원은 외래와 처방조제를 회(건)당 합산해 30만원 이내에서 계약자가 정한 금액이 한도다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (2)상해통원 ① 주2)
상해 통원 최소 공제는 의원·보건소급 1만원이다(선택형도 정액 1만원).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (2)상해통원 표1)
상해 통원을 종합병원·병원·한방병원·요양병원에서 받으면 최소 공제가 1만5천원이다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 표1)
2009-10~2013-03 판은 상해 통원에 비율 공제 없이 정액 공제(1만·1.5만·2만원, 처방 8천원)만 적용했다.(별표15 실손 의료보험 제3조 표1)
상해 통원 선택형은 비율 공제 없이 정액 공제만 적용한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 표1)
상해 통원을 종합전문요양기관(상급종합병원)에서 받으면 최소 공제가 2만원이다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 표1)

처방조제 급여·비급여

최소 공제: 8,000원
횟수: 180회

처방조제는 매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건까지 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 표1)
처방조제 공제는 약국 처방전 1건당 8천원과 보장대상 의료비 20%(표준형) 중 큰 금액이며, 선택형은 8천원 정액이다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 표1 처방조제비)

보상하지 않는 것

보상하지 않는 항목

본인 희망 건강검진·예방접종·인공유산 비용은 보상하지 않는다(이상 소견에 따른 추가 검사, 치료 목적이면 예외)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
쌍꺼풀·코성형·유방 확대/축소·지방흡입·주름 제거, 시력 개선이 아닌 외모 목적 수술, 시력교정술, 외모 목적 다리정맥류 수술 등 외모개선 치료비는 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
치과치료의 비급여 의료비는 보상하지 않는다(안면부 골절 치료 중 치아와 무관한 부분은 예외)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
HIV 감염 치료비는 보상하지 않는다(의료인의 진료·치료 중 혈액 감염이 기록으로 확인되면 예외)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다(실제 본인부담 의료비는 약관 계산식에 따라 보상)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
피보험자·수익자·계약자가 일부러 일으킨 경우는 보상하지 않는다(심신상실 등으로 판단 능력이 없었음이 증명되면 보상, 일부 수익자의 고의면 나머지 수익자 몫은 지급)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
정신 및 행동장애(F04~F99)는 보상하지 않는다 2세대는 F04~F99 전부 보상하지 않는다(급여 예외 없음).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
직장·항문 질환은 보상하지 않는다(급여 부분은 예외로 보상하는 판이 있다) 2세대는 요양급여에 해당하지 않는 부분만 제외한다(I84, K60~K62).(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
요실금·비뇨기계 장애(N39, R32)는 보상하지 않는다 2세대 표현은 비뇨기계 장애(N39, R32)다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증(N96~N98)은 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
선천성 뇌질환(Q00~Q04)은 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
한방치료의 비급여 의료비는 보상하지 않는다(한의사가 아닌 의사의 의료행위는 예외)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
건강보험 본인부담상한제·의료급여 본인부담금 보상제·상한제로 되돌려 받을 수 있는 금액은 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
정당한 이유 없이 의사 지시를 따르지 않았거나 통원이 가능한데도 스스로 입원한 경우의 의료비는 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
단순 피로, 주근깨·여드름·노화성 탈모 같은 피부질환, 발기부전, 단순 코골이, 단순 포경, 일상생활에 지장 없는 안과질환 치료비는 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
TV·전화·증명서 같은 진료와 무관한 비용, 의사 소견과 관련 없는 검사비, 간병비는 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
비만(E66)은 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
건강보험 요양기관이 아닌 해외 의료기관에서 쓴 의료비는 보상하지 않는다(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
청약서의 계약 전 알릴 의무 대상 질병으로 과거 진단·치료를 받은 경우 그 질병 의료비는 보상하지 않는다(청약일부터 5년간 추가 진단·치료가 없으면 5년 후부터 보상)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
임신·출산(제왕절개 포함)·산후기로 입원 또는 통원한 의료비는 보상하지 않는다(보상하는 상해로 인한 경우는 제외) (질병은 O00~O99)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
의치·의수족·의안·안경·콘택트렌즈·보청기·목발·보조기 등 구입·대체 비용은 보상하지 않는다(몸에 이식되어 기능을 대신하는 인공장기는 예외)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
영양제·비타민제·호르몬 투여·보신용 투약·친자 확인·불임 검사·수술·보조생식술·성장촉진·의약외품 비용은 보상하지 않는다(치료 목적이면 예외)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (3) ①~③)
알코올 중독, 습관성 약품·환각제 복용·사용으로 생긴 의료비는 보상하지 않는다 2009-10~2013-03 판에만 있고 2013-03 판에서는 빠졌다.(별표15 실손 의료보험 제4조 ① 5·7)
자동차보험·산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다(실제 본인부담 의료비는 약관 계산식에 따라 보상)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (1) ①~③)
직업·직무·동호회 활동으로 한 전문 등반·스카이다이빙·스쿠버다이빙·행글라이딩·수상보트·패러글라이딩, 모터스포츠·시운전, 선박 직무 탑승 중 생긴 상해는 보상하지 않는다(다른 약정이 없을 때)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (1) ①~③)
핵연료 물질이나 그 오염 물질의 방사능·폭발 사고로 생긴 의료비는 보상하지 않는다 2009-10~2013-03 판에만 있고 2013-03 판에서는 빠졌다.(별표15 실손 의료보험 제4조 ① 5·7)
임신·출산(제왕절개 포함)·산후기로 입원 또는 통원한 의료비는 보상하지 않는다(보상하는 상해로 인한 경우는 제외)(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제4조 (1) ①~③)

갱신·재가입

원문 확인 전2세대 갱신·재가입 주기 연수는 이 별표 본문 범위에서 확인하지 못했다(자동갱신 구조 자체는 약관 제22조에 있음).

계약이 끝난 뒤

계약이 끝난 뒤 보상

질병 입원 중 계약 기간이 끝나도 종료일 다음날부터 180일까지 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (3)질병입원 ⑤)
질병 통원 중 계약이 끝나도 종료일부터 180일 이내 외래 90회·처방 90건까지 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (4)질병통원 ②)
상해 입원 중 계약 기간이 끝나도 종료일 다음날부터 180일까지 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (1)상해입원 ⑤)
상해 통원 중 계약이 끝나도 종료일부터 180일 이내 외래 90회·처방 90건까지 보상한다.(별표15 실손 의료보험 표준약관(2015-08 판) 제3조 (2)상해통원 ②)

보험료 할인·할증

할인·할증 규칙

원문 확인 전2세대 무사고 할인(직전 2년 비급여 미청구 10%)이 2세대 계약에도 적용되는지는 표준약관 본문에 없어 확인하지 못했다. 보험료는 상품설명서·약관 부속서로 확인 필요.

일반 정보 설명이며, 개별 계약의 판단은 약관과 보담 등록 설계사의 확인이 필요합니다. 보담은 보험을 판매·중개하지 않습니다. 상담과 계약은 보담 등록 설계사를 통해 오프라인으로 이루어집니다. 보장 범위·가입 가능 여부·보험료는 약관과 보험사 심사로만 정해지며, 가입할 때는 건강 상태와 병력을 사실대로 알려야 합니다(고지의무).