3세대 착한실손이 보장하는 것

판매 시기는 2017년 4월 1일 ~ 2021년 6월 30일입니다. 내 증권의 가입일이 이 기간이라면 아래 내용을 봅니다.

이 안내를 읽는 법

기본 보장부터 봅니다. 자기부담은 내가 부담하는 몫이고 최소 공제는 그보다 작아지지 않는 금액입니다. 한도는 받을 수 있는 금액의 상한이며, 실제 금액은 약관과 보험사 심사로 정해집니다. 이 쪽의 137개 칸 가운데 135개는 공식 자료로 확인했고, 확인하지 못한 2개는 그대로 표시했습니다.

3세대 착한실손 전체 안내

이 상품은

상품 구조

기존 실손 가입자는 별도 심사 없이 새 상품으로 바꿀 수 있는 가입전환특약이 예고됐다. 다만 기존 약관에 없던 보장 항목이 늘면 그 항목에 한해 심사한다.(기존 가입자도 새로운 상품으로 심사 없이 전환 가능)
원문 확인 전일반 실손의 가입 나이는 보험회사 인수 기준이 정해 공통 공공 원문이 없다.
3세대는 2017년 4월 1일 이후 새로 맺는 계약부터 기본형에 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사, 비급여 MRI 특약 세 개를 붙이는 구조로 판매됐다. 특약은 자기부담 30%이고 직전 2년 비급여 무청구면 보험료 10% 이상 할인한다.(2. 주요 개정내용 · 3. 향후 일정)
2017년 개정으로 실손은 실손의료비 보장만 담은 단독 상품으로 나눠 팔게 했고 2018년 4월 1일부터 시행했다. 사망보험 같은 다른 보험은 별도 계약으로 같이 가입할 수 있다.(실손의료보험 끼워팔기 금지 · 3. 향후 일정)
3세대(착한실손)는 대다수 질병·상해를 보장하는 기본형 하나에, 과잉진료 우려가 큰 3개 진료군을 특약으로 뗐다. 기본형은 상해입원·상해통원·질병입원·질병통원 4개 이내 보장종목이다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제1조, 제4조의2)
원문 확인 전일반 실손의 가입 심사 항목은 보험회사 인수 기준이 정해 공통 공공 원문이 없다.

기본 보장

질병 입원 급여·비급여

자기부담: 20%

질병 입원은 표준형 기준 급여 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외) 합계의 20%를 가입자가 부담한다(보험 80%).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ①)
질병 입원에서 가입자 자기부담이 연 200만원을 넘으면 초과분을 보험에서 보상한다(표준형 20%·선택형 10% 몫 기준).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ①)
질병 입원: 건강보험·의료급여를 적용받지 못하는 경우 실제 본인 부담액의 40%를 한도 안에서 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ③)
질병 입원은 하나의 질병당 5천만원 이내에서 계약자가 정한 보험가입금액이 한도다(연 단위 한도가 아님).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ①)
질병 입원 한도를 다 쓴 뒤 보상한도 종료일부터 90일이 지나면 처음과 같은 기준으로 다시 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ④)
질병 입원 선택형은 같은 합계의 10%만 가입자가 부담한다(보험 90%).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ①)
질병 상급병실료 차액은 실제 병실과 기준병실의 차액에서 50%를 뺀 금액을 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ①)
질병 상급병실료 차액은 입원기간 평균 하루 10만원이 한도다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ①)

질병 통원 급여·비급여

자기부담: 20%
최소 공제: 1만원
회당 한도: 30만원
횟수: 180회

질병 통원 표준형은 정액 공제와 보장대상 의료비 20% 중 큰 금액을 뺀 나머지를 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (4)질병통원 표1)
질병 통원 외래는 매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (4)질병통원 ①)
질병 통원은 외래와 처방조제를 회(건)당 합산해 30만원 이내에서 계약자가 정한 금액이 한도다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (4)질병통원 ① 주2)
질병 통원 최소 공제는 의원·보건소급 1만원이다(선택형도 정액 1만원).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (4)질병통원 표1)
질병 통원을 종합병원·병원·한방병원·요양병원에서 받으면 최소 공제가 1만5천원이다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (4)질병통원 표1)
질병 통원 선택형은 20% 비율 공제 없이 정액 공제(1만·1.5만·2만원)만 적용한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (4)질병통원 표1)
질병 통원을 상급종합병원에서 받으면 최소 공제가 2만원이다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (4)질병통원 표1)

상해 입원 급여·비급여

자기부담: 20%

상해 입원은 표준형 기준 급여 본인부담금과 비급여(상급병실료 차액 제외) 합계의 20%를 가입자가 부담한다(보험 80%).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ①)
상해 입원에서 가입자 자기부담이 연 200만원을 넘으면 초과분을 보험에서 보상한다(표준형 20%·선택형 10% 몫 기준).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ①)
상해 입원: 건강보험·의료급여를 적용받지 못하는 경우 실제 본인 부담액의 40%를 한도 안에서 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ③)
상해 입원은 하나의 상해당 5천만원 이내에서 계약자가 정한 보험가입금액이 한도다(연 단위 한도가 아님).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ①)
상해 입원 한도를 다 쓴 뒤 보상한도 종료일부터 90일이 지나면 처음과 같은 기준으로 다시 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ④)
상해 입원 선택형은 같은 합계의 10%만 가입자가 부담한다(보험 90%).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ①)
상해 상급병실료 차액은 실제 병실과 기준병실의 차액에서 50%를 뺀 금액을 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ①)
상해 상급병실료 차액은 입원기간 평균 하루 10만원이 한도다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ①)

상해 통원 급여·비급여

자기부담: 20%
최소 공제: 1만원
회당 한도: 30만원
횟수: 180회

상해 통원 표준형은 정액 공제와 보장대상 의료비 20% 중 큰 금액을 뺀 나머지를 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원 표1)
상해 통원 외래는 매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원 ①)
상해 통원은 외래와 처방조제를 회(건)당 합산해 30만원 이내에서 계약자가 정한 금액이 한도다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원 ① 주2)
상해 통원 최소 공제는 의원·보건소급 1만원이다(선택형도 정액 1만원).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원 표1)
상해 통원을 종합병원·병원·한방병원·요양병원에서 받으면 최소 공제가 1만5천원이다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원 표1)
상해 통원 선택형은 20% 비율 공제 없이 정액 공제(1만·1.5만·2만원)만 적용한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원 표1)
상해 통원을 상급종합병원에서 받으면 최소 공제가 2만원이다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원 표1)

처방조제 급여·비급여

최소 공제: 8,000원
횟수: 180회

처방조제는 매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원·(4)질병통원 ①)
처방조제 공제는 약국 처방전 1건당 8천원과 보장대상 의료비 20%(표준형) 중 큰 금액이며, 선택형은 8천원 정액이다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 표1 처방조제비)

특약

3대 비급여

항암제·항생제(항진균제 포함)·희귀의약품 주사는 특약이 아니라 기본형에서 보상한다.(비급여 주사료 특별약관 제3조 ②; 기본형 제4조의2 ①2)
도수치료·체외충격파치료·증식치료 특약은 1회당 2만원과 보상대상 의료비 30% 중 큰 금액을 공제한다(자기부담 30%).(비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 특별약관 제3조)
도수치료·체외충격파치료·증식치료 특약은 연 50회까지 보상한다.(비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 특별약관 제3조)
도수치료·체외충격파치료·증식치료 특약 연간 보상한도는 350만원이다.(비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 특별약관 제3조)
도수치료·체외충격파치료·증식치료 특약 1회 최소 공제는 2만원이다.(비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 특별약관 제3조)
비급여 주사료 특약은 1회당 2만원과 보상대상 의료비 30% 중 큰 금액을 공제한다(자기부담 30%).(비급여 주사료 특별약관 제3조)
비급여 주사료 특약은 연 50회까지 보상한다.(비급여 주사료 특별약관 제3조)
비급여 주사료 특약 연간 보상한도는 250만원이다.(비급여 주사료 특별약관 제3조)
비급여 주사료 특약 1회 최소 공제는 2만원이다.(비급여 주사료 특별약관 제3조)
비급여 MRI(MRA) 특약은 1회당 2만원과 보상대상 의료비 30% 중 큰 금액을 공제한다(자기부담 30%).(비급여 자기공명영상진단 특별약관 제3조)
비급여 MRI(MRA) 특약 연간 보상한도는 300만원이다.(비급여 자기공명영상진단 특별약관 제3조)
비급여 MRI(MRA) 특약 1회 최소 공제는 2만원이다.(비급여 자기공명영상진단 특별약관 제3조)

그 밖의 특약

특약은 청약서 고지대상 질병의 과거 진단·치료 의료비를 보상하지 않으며, 청약일부터 5년간 추가 진단·치료가 없으면 5년 뒤부터 보상한다.(3개 특별약관 제3조 보상하지 않는 사항(질병 고지 항목))

보상하지 않는 것

보상하지 않는 항목

본인 희망 건강검진·예방접종·인공유산 비용은 보상하지 않는다(이상 소견에 따른 추가 검사, 치료 목적이면 예외)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
쌍꺼풀·코성형·유방 확대/축소·지방흡입·주름 제거, 시력 개선이 아닌 외모 목적 수술, 시력교정술, 외모 목적 다리정맥류 수술 등 외모개선 치료비는 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
치과치료의 비급여 의료비는 보상하지 않는다(안면부 골절 치료 중 치아와 무관한 부분은 예외)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
HIV 감염 치료비는 보상하지 않는다(의료인의 진료·치료 중 혈액 감염이 기록으로 확인되면 예외)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다(실제 본인부담 의료비는 약관 계산식에 따라 보상)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
피보험자·수익자·계약자가 일부러 일으킨 경우는 보상하지 않는다(심신상실 등으로 판단 능력이 없었음이 증명되면 보상, 일부 수익자의 고의면 나머지 수익자 몫은 지급)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
정신 및 행동장애(F04~F99)는 보상하지 않는다 3세대는 F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 치료 중 건강보험 급여 의료비는 예외로 보상한다(금융위 자료 기준 정신질환 보장은 2016년부터).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
직장·항문 질환은 보상하지 않는다(급여 부분은 예외로 보상하는 판이 있다) 3세대는 요양급여에 해당하지 않는 부분만 제외한다(I84, K60~K62, K64).(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
요실금·비뇨기계 장애(N39, R32)는 보상하지 않는다 3세대 표현은 요실금(N39.3, N39.4, R32)이다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증(N96~N98)은 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
선천성 뇌질환(Q00~Q04)은 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
한방치료의 비급여 의료비는 보상하지 않는다(한의사가 아닌 의사의 의료행위는 예외)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
건강보험 본인부담상한제·의료급여 본인부담금 보상제·상한제로 되돌려 받을 수 있는 금액은 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
정당한 이유 없이 의사 지시를 따르지 않았거나 통원이 가능한데도 스스로 입원한 경우의 의료비는 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
단순 피로, 주근깨·여드름·노화성 탈모 같은 피부질환, 발기부전, 단순 코골이, 단순 포경, 일상생활에 지장 없는 안과질환 치료비는 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
TV·전화·증명서 같은 진료와 무관한 비용, 의사 소견과 관련 없는 검사비, 간병비는 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
비만(E66)은 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
건강보험 요양기관이 아닌 해외 의료기관에서 쓴 의료비는 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
청약서의 계약 전 알릴 의무 대상 질병으로 과거 진단·치료를 받은 경우 그 질병 의료비는 보상하지 않는다(청약일부터 5년간 추가 진단·치료가 없으면 5년 후부터 보상)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
임신·출산(제왕절개 포함)·산후기로 입원 또는 통원한 의료비는 보상하지 않는다(보상하는 상해로 인한 경우는 제외) (질병은 O00~O99)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
의치·의수족·의안·안경·콘택트렌즈·보청기·목발·보조기 등 구입·대체 비용은 보상하지 않는다(몸에 이식되어 기능을 대신하는 인공장기는 예외)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
영양제·비타민제·호르몬 투여·보신용 투약·친자 확인·불임 검사·수술·보조생식술·성장촉진·의약외품 비용은 보상하지 않는다(치료 목적이면 예외) 3세대는 성조숙증 치료용 호르몬(건강보험 급여 기준에 해당)은 질병 쪽에서 예외로 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료(항암제·항생제·희귀의약품 제외), 비급여 MRI는 기본형이 아니라 특약에서만 보상한다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (3) ①~③, 제4조의2)
응급환자가 아닌데 권역응급의료센터·상급종합병원 응급실을 이용해 생긴 응급의료관리료(전액 본인부담분)는 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (4) ①~③, 제4조의2)
자동차보험·산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다(실제 본인부담 의료비는 약관 계산식에 따라 보상)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (1) ①~③, 제4조의2)
직업·직무·동호회 활동으로 한 전문 등반·스카이다이빙·스쿠버다이빙·행글라이딩·수상보트·패러글라이딩, 모터스포츠·시운전, 선박 직무 탑승 중 생긴 상해는 보상하지 않는다(다른 약정이 없을 때)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (1) ①~③, 제4조의2)
임신·출산(제왕절개 포함)·산후기로 입원 또는 통원한 의료비는 보상하지 않는다(보상하는 상해로 인한 경우는 제외)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (1) ①~③, 제4조의2)
영양제·비타민제·호르몬 투여·보신용 투약·친자 확인·불임 검사·수술·보조생식술·성장촉진·의약외품 비용은 보상하지 않는다(치료 목적이면 예외)(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (1) ①~③, 제4조의2)
전쟁·내란·폭동 등으로 생긴 의료비는 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제4조 (1) ①~③, 제4조의2)

갱신·재가입

3세대 재가입 주기는 15년이다.(2 제4세대 실손의 주요 특징 (1) 재가입주기 단축 '현행 15년')

계약이 끝난 뒤

계약이 끝난 뒤 보상

질병 입원 중 계약 기간이 끝나도 종료일 다음날부터 180일까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (3)질병입원 ⑤)
질병 통원 중 계약이 끝나도 종료일부터 180일 이내 외래 90회·처방 90건까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (4)질병통원 ②)
상해 입원 중 계약 기간이 끝나도 종료일 다음날부터 180일까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (1)상해입원 ⑤)
상해 통원 중 계약이 끝나도 종료일부터 180일 이내 외래 90회·처방 90건까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(3세대) 제3조 (2)상해통원 ②)

보험료 할인·할증

할인·할증 규칙

착한실손은 직전 2년 비급여 보험금을 청구하지 않은 가입자에게 다음 1년 보험료를 10% 이상 할인해 준다. 급여 본인부담금과 암·뇌혈관·심장·희귀난치 관련 비급여는 청구 여부 판단에서 뺀다.(2 주요 개정내용 ◈ 2년간 보험금 미청구자 할인)

일반 정보 설명이며, 개별 계약의 판단은 약관과 보담 등록 설계사의 확인이 필요합니다. 보담은 보험을 판매·중개하지 않습니다. 상담과 계약은 보담 등록 설계사를 통해 오프라인으로 이루어집니다. 보장 범위·가입 가능 여부·보험료는 약관과 보험사 심사로만 정해지며, 가입할 때는 건강 상태와 병력을 사실대로 알려야 합니다(고지의무).