4세대 실손이 보장하는 것

판매 시기는 2021년 7월 1일 ~ 2026년 5월 5일입니다. 내 증권의 가입일이 이 기간이라면 아래 내용을 봅니다.

이 안내를 읽는 법

기본 보장부터 봅니다. 자기부담은 내가 부담하는 몫이고 최소 공제는 그보다 작아지지 않는 금액입니다. 한도는 받을 수 있는 금액의 상한이며, 실제 금액은 약관과 보험사 심사로 정해집니다. 이 쪽의 196개 칸 가운데 194개는 공식 자료로 확인했고, 확인하지 못한 2개는 그대로 표시했습니다.

4세대 실손 전체 안내

이 상품은

상품 구조

원문 확인 전일반 실손의 가입 나이는 보험회사 인수 기준이 정해 공통 공공 원문이 없다.
4세대는 2021년 7월 1일부터 15개 보험사(손보 10·생보 5)가 팔았다. 급여를 주계약, 비급여를 특약으로 나눴고 자기부담률은 급여 20%·비급여 30%로 올렸다.(1 추진 경과 · 2 주요 특징)
4세대는 급여를 기본형으로, 비급여를 특별약관으로 따로 가입하는 구조다. 특별약관은 상해비급여형·질병비급여형·3대비급여형 세 종류다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제1조 / 별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제1조)
원문 확인 전일반 실손의 가입 심사 항목은 보험회사 인수 기준이 정해 공통 공공 원문이 없다.
4세대 급여는 불임 관련 질환(가입 2년 후 급여분)과 선천성 뇌질환을 보장하고, 비급여 도수치료는 10회마다 호전 확인 후 이어지며 영양제·비타민은 허가사항대로 쓴 경우만 보장한다.(2 제4세대 실손의 주요 특징 (1) 보장범위 변경)

기본 보장

질병 입원 급여

자기부담: 20%
연간 한도: 5,000만원

질병 급여 입원은 본인이 낸 급여 본인부담금의 20%를 가입자가 부담한다(보험사 80% 보상).(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 (2)질병급여 ①)
질병 급여 입원·통원 보상금 합산 연간 한도는 5천만원 이내에서 계약자가 선택한 금액이다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제5조 ①)
질병 급여 입원에서 가입자가 낸 20% 자기부담이 연 200만원을 넘으면 넘는 부분은 보험에서 추가로 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제5조 ④)
질병 급여: 건강보험·의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 실제 본인 부담액의 40%만 한도 안에서 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 ③(상해)·②(질병))

질병 통원 급여

자기부담: 20%
최소 공제: 1만원
회당 한도: 20만원

질병 급여 통원은 본인부담금에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한다. 공제금액은 정액과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액이다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 표1)
질병 급여 통원은 1회당 20만원 이내에서 계약자가 선택한 금액이 한도다(외래·처방조제 합산).(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제5조 ⑤)
질병 급여 통원 최소 공제는 병·의원급 1만원(보장대상 의료비 20%와 비교해 큰 금액).(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 표1)
질병 급여 통원을 상급종합병원·종합병원에서 받으면 최소 공제가 2만원이다(의료기관 종별 기준에 따름).(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 표1)

상해 입원 급여

자기부담: 20%
연간 한도: 5,000만원

상해 급여 입원은 본인이 낸 급여 본인부담금의 20%를 가입자가 부담한다(보험사 80% 보상).(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 (1)상해급여 ①)
상해 급여 입원·통원 보상금 합산 연간 한도는 5천만원 이내에서 계약자가 선택한 금액이다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제5조 ①)
상해 급여 입원에서 가입자가 낸 20% 자기부담이 연 200만원을 넘으면 넘는 부분은 보험에서 추가로 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제5조 ④)
상해 급여: 건강보험·의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 실제 본인 부담액의 40%만 한도 안에서 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 ③(상해)·②(질병))
4세대 급여는 피부질환 중 심한 농양 등으로 급여로 인정된 부분까지 보장한다.(보장범위 변경(급여 확대) 표 · 피부질환)

상해 통원 급여

자기부담: 20%
최소 공제: 1만원
회당 한도: 20만원

상해 급여 통원은 본인부담금에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한다. 공제금액은 정액과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액이다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 표1)
상해 급여 통원은 1회당 20만원 이내에서 계약자가 선택한 금액이 한도다(외래·처방조제 합산).(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제5조 ⑤)
상해 급여 통원 최소 공제는 병·의원급 1만원(보장대상 의료비 20%와 비교해 큰 금액).(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 표1)
상해 급여 통원을 상급종합병원·종합병원에서 받으면 최소 공제가 2만원이다(의료기관 종별 기준에 따름).(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 표1)

처방조제 급여

최소 공제: 1만원

급여 처방조제 공제는 통원과 합산한 1회 기준이며, 병·의원 처방이면 1만원, 상급종합병원·종합병원 처방이면 2만원이 최소 공제다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 표1)
급여 통원에서 병원 외래와 약국 처방조제는 처방일 기준으로 합산해 통원 1회로 보고 공제금액·한도를 적용한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 ⑦(상해)·⑥(질병))

특약

비급여 특약 · 질병 입원

자기부담: 30%
연간 한도: 5,000만원

질병 비급여 입원(상급병실료 차액 제외)은 가입자가 30%, 보험이 70% 부담한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (2)질병비급여 ①)
질병 비급여 입원·통원 합산 연간 한도는 5천만원 이내에서 선택한 금액이다(급여 한도와 별도).(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제5조 ①)
질병 비급여 상급병실료 차액은 50%만 보상하고 1일 평균 10만원이 한도다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ①)
질병 상급병실료 차액 보상 한도는 입원기간 평균 하루 10만원이다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ①)

비급여 특약 · 질병 통원

자기부담: 30%
최소 공제: 3만원
회당 한도: 20만원
횟수: 100회

질병 비급여 통원은 비급여 의료비에서 공제금액(정액과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 표1)
질병 비급여 통원은 매년 계약해당일부터 1년간 100회까지 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ①)
질병 비급여 통원은 1회당 20만원 이내에서 선택한 금액이 한도다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제5조 ③)
질병 비급여 통원의 최소 공제는 3만원이다(의료기관 구분 없이).(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 표1)

비급여 특약 · 상해 입원

자기부담: 30%
연간 한도: 5,000만원

상해 비급여 입원(상급병실료 차액 제외)은 가입자가 30%, 보험이 70% 부담한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (1)상해비급여 ①)
상해 비급여 입원·통원 합산 연간 한도는 5천만원 이내에서 선택한 금액이다(급여 한도와 별도).(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제5조 ①)
상해 비급여 상급병실료 차액은 50%만 보상하고 1일 평균 10만원이 한도다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ①)
상해 상급병실료 차액 보상 한도는 입원기간 평균 하루 10만원이다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ①)

비급여 특약 · 상해 통원

자기부담: 30%
최소 공제: 3만원
회당 한도: 20만원
횟수: 100회

상해 비급여 통원은 비급여 의료비에서 공제금액(정액과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액)을 뺀 금액을 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 표1)
상해 비급여 통원은 매년 계약해당일부터 1년간 100회까지 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ①)
상해 비급여 통원은 1회당 20만원 이내에서 선택한 금액이 한도다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제5조 ③)
상해 비급여 통원의 최소 공제는 3만원이다(의료기관 구분 없이).(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 표1)

비급여 특약 · 처방조제

비급여 처방조제도 외래와 합산해 통원 1회로 보고 정액 3만원과 30% 중 큰 금액을 공제한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ⑥)

3대 비급여

도수·체외충격파·증식치료는 최초 10회를 보상하고, 이후는 증상 개선이 확인될 때에 한해 10회 단위로 연 50회까지 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (3) 표1 주)
도수·체외충격파·증식치료는 상해·질병 치료행위를 합쳐 연 350만원 이내, 연 50회까지 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (3) 표1·주)
비급여 주사료는 연 50회까지 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (3) 표1)
비급여 주사료는 연 250만원 이내, 연 50회까지 보상한다(항암제·항생제·희귀의약품 주사는 일반 비급여에서 보상).(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (3) 표1, 제4조 ②)
항암제·항생제(항진균제 포함)·희귀의약품에 쓴 비급여 주사료는 3대비급여가 아니라 일반 상해/질병 비급여에서 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (3) 제2항)
비급여 MRI·MRA(조영제·판독료 포함)는 연 300만원 한도로 보상하며 횟수 한도는 정해져 있지 않다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (3) 표1)
3대비급여(도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사, 비급여 MRI)는 가입자 30% 부담이고 공제는 1회 3만원과 30% 중 큰 금액이다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (3) 표1)
3대비급여 1회당 최소 공제는 3만원이다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 (3) 표1)
3대비급여는 항목별 연간 한도(350만·250만·300만원)가 곧 보험가입금액이다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제5조 ①)

보상하지 않는 것

보상하지 않는 항목

자동차보험·산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다(실제 본인부담 의료비는 약관 계산식에 따라 보상)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
본인 희망 건강검진·예방접종·인공유산 비용은 보상하지 않는다(이상 소견에 따른 추가 검사, 치료 목적이면 예외) 상해비급여·질병비급여·3대비급여에 공통 적용된다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (4)공통 ④ 3)
쌍꺼풀·코성형·유방 확대/축소·지방흡입·주름 제거, 시력 개선이 아닌 외모 목적 수술, 시력교정술, 외모 목적 다리정맥류 수술 등 외모개선 치료비는 보상하지 않는다 상해비급여·질병비급여·3대비급여에 공통 적용된다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (4)공통 ④ 2)
치과치료의 비급여 의료비는 보상하지 않는다(안면부 골절 치료 중 치아와 무관한 부분은 예외)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
응급환자가 아닌데 권역응급의료센터·상급종합병원 응급실을 이용해 생긴 응급의료관리료(전액 본인부담분)는 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
직업·직무·동호회 활동으로 한 전문 등반·스카이다이빙·스쿠버다이빙·행글라이딩·수상보트·패러글라이딩, 모터스포츠·시운전, 선박 직무 탑승 중 생긴 상해는 보상하지 않는다(다른 약정이 없을 때)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
HIV 감염 치료비는 보상하지 않는다(의료인의 진료·치료 중 혈액 감염이 기록으로 확인되면 예외)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
호르몬 투여·보신용 투약·의약외품 비용은 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
피보험자·수익자·계약자가 일부러 일으킨 경우는 보상하지 않는다(심신상실 등으로 판단 능력이 없었음이 증명되면 보상, 일부 수익자의 고의면 나머지 수익자 몫은 지급)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
정신 및 행동장애(F04~F99)는 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
직장·항문 질환은 보상하지 않는다(급여 부분은 예외로 보상하는 판이 있다)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
요실금·비뇨기계 장애(N39, R32)는 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증(N96~N98)은 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
선천성 뇌질환(Q00~Q04)은 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
한방치료의 비급여 의료비는 보상하지 않는다(한의사가 아닌 의사의 의료행위는 예외)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
정당한 이유 없이 의사 지시를 따르지 않았거나 통원이 가능한데도 스스로 입원한 경우의 의료비는 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
단순 피로, 주근깨·여드름·노화성 탈모 같은 피부질환, 발기부전, 단순 코골이, 단순 포경, 일상생활에 지장 없는 안과질환 치료비는 보상하지 않는다 상해비급여·질병비급여·3대비급여에 공통 적용된다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (4)공통 ④ 1)
친자 확인 진단, 불임 검사·수술·복원, 보조생식술, 인공유산(생명 위협 예외), 비용 효과가 불분명한 비급여 치료는 보상하지 않는다 상해비급여·질병비급여·3대비급여에 공통 적용된다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (4)공통 ④ 4)
TV·전화·증명서 같은 진료와 무관한 비용, 의사 소견과 관련 없는 검사비, 간병비는 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
비만(E66)은 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
건강보험 요양기관이 아닌 해외 의료기관에서 쓴 의료비는 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
임신·출산(제왕절개 포함)·산후기로 입원 또는 통원한 의료비는 보상하지 않는다(보상하는 상해로 인한 경우는 제외)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
의치·의수족·의안·안경·콘택트렌즈·보청기·목발·보조기 등 구입·대체 비용은 보상하지 않는다(몸에 이식되어 기능을 대신하는 인공장기는 예외)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
영양제·비타민제·호르몬 투여·보신용 투약·친자 확인·불임 검사·수술·보조생식술·성장촉진·의약외품 비용은 보상하지 않는다(치료 목적이면 예외) 4세대는 약사법상 허가사항·급여 약제 별도 기준·비급여 사용승인대로 쓴 경우만 치료 목적으로 보아 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
전쟁·내란·폭동 등으로 생긴 의료비는 보상하지 않는다(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (3)3대비급여 ①~④)
산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다(실제 본인부담 의료비는 약관 계산식에 따라 보상)(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제4조 (2)질병비급여 ①~③)
성장호르몬제 투여로 낸 전액본인부담금은 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제4조 (2)질병급여 ①~③)
정신·행동장애(F04~F99)는 원칙적으로 빠진다. 급여 대상 치료이면 예외로 보상하는데, 그 코드는 F20~F39 전부와 F04~F09, F40~F48, F51, F90~F98 이다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제4조 (2)질병급여 ①~③)
습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증(N96~N98)은 보상하지 않는다 4세대에서는 전액본인부담금과 가입 후 2년 이내 의료비만 제외하고 급여분은 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제4조 (2)질병급여 ①~③)
선천성 뇌질환(Q00~Q04)은 보상하지 않는다 4세대에서는 보험가입 당시 태아였다면 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제4조 (2)질병급여 ①~③)
건강보험 본인부담상한제·의료급여 본인부담금 보상제·상한제로 되돌려 받을 수 있는 금액은 보상하지 않는다(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제4조 (2)질병급여 ①~③)
기본형(급여)에서는 비급여 의료비를 보상하지 않는다(비급여는 특별약관 몫)(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제4조의2 ①)
임신·출산(제왕절개 포함)·산후기로 입원 또는 통원한 의료비는 보상하지 않는다(보상하는 상해로 인한 경우는 제외) (O00~O99)(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제4조 (2)질병급여 ①~③)

갱신·재가입

재가입(갱신 후 상품 전환) 주기는 5년이다(종전 15년).(2 제4세대 실손의 주요 특징 (1) 재가입주기 단축)

계약이 끝난 뒤

계약이 끝난 뒤 보상

질병 급여 입원 중 계약이 끝나도 계약 종료 다음날부터 180일까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 ④(상해)·③(질병))
질병 비급여 통원도 계약 종료 후 180일 이내 계속 통원은 최대 90회까지 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ④)
질병 급여 통원 중 계약이 끝나도 계약 종료 다음날부터 180일 이내 통원은 최대 90회 한도로 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 ⑤(상해)·④(질병))
상해 급여 입원 중 계약이 끝나도 계약 종료 다음날부터 180일까지 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 ④(상해)·③(질병))
상해 비급여 통원도 계약 종료 후 180일 이내 계속 통원은 최대 90회까지 보상한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제3조 ④)
상해 급여 통원 중 계약이 끝나도 계약 종료 다음날부터 180일 이내 통원은 최대 90회 한도로 보상한다.(별표15 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비) 제3조 ⑤(상해)·④(질병))

보험료 할인·할증

할인·할증 규칙

기존 무사고 할인은 유지된다. 직전 2년간 비급여 보험금을 받지 않으면 다음 1년 보험료를 10% 할인하고, 비급여 차등 할인과 겹쳐 받을 수 있다.(2 제4세대 실손의 주요 특징 (1) 소비자보호 장치)
암·심장질환·희귀난치성질환 산정특례 대상자와 장기요양 1~2등급 판정자의 비급여 의료비는 보험료 차등 계산에서 제외한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제6조 ③)
금융위는 통계 확보를 위해 할인·할증을 새 상품 출시 3년이 지난 뒤부터 적용한다고 밝혔다. 이 항목은 2021-06-29 발표 시점의 예정이다.(2 제4세대 실손의 주요 특징 (1) 비급여 보험료 차등 적용)
특별약관(비급여) 보험료는 갱신 전 12개월 비급여 보험금 지급액에 따라 5단계로 할인·할증된다. 0원이면 할인, 100만원 미만은 유지, 100만~150만원 미만은 200%, 150만~300만원 미만은 300%, 300만원 이상은 400% 상대도를 적용한다. 할증은 연 100만원 이상 지급 계약에만 적용한다.(별표15 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비) 제6조 ③④)

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