5세대 실손이 보장하는 것

판매 시기는 2026년 5월 6일부터입니다. 내 증권의 가입일이 이 기간이라면 아래 내용을 봅니다.

이 안내를 읽는 법

기본 보장부터 봅니다. 자기부담은 내가 부담하는 몫이고 최소 공제는 그보다 작아지지 않는 금액입니다. 한도는 받을 수 있는 금액의 상한이며, 실제 금액은 약관과 보험사 심사로 정해집니다. 이 쪽의 224개 칸 가운데 220개는 공식 자료로 확인했고, 확인하지 못한 4개는 그대로 표시했습니다.

5세대 실손 전체 안내

이 상품은

상품 구조

원문 확인 전일반 실손의 가입 나이는 보험회사 인수 기준이 정해 공통 공공 원문이 없다.
5세대는 2026년 5월 6일부터 16개 보험사(생보 7·손보 9)가 판매했고 일부 보험사는 6월 1일부터 판매했다. 보장종목 확대나 철회 뒤 재전환은 심사한다.(2.(4) 5세대 실손보험 가입방법)
현재 중지는 개인(일반) 실손만 가능한데, 단체보험에 가입하면 노후·유병력자 실손도 중지할 수 있게 하고, 해외 장기체류가 입증되면 보험료 납입을 중지할 수 있게 하는 개선이 추진 과제로 올라 있다.(4. 실손 소비자보호 제도개선과제 [1])
원문 확인 전일반 실손의 가입 심사 항목은 보험회사 인수 기준이 정해 공통 공공 원문이 없다.
'연간'은 계약일부터 매 1년 단위로 계약해당일 전날까지의 기간이다. 치료를 받은 날이 속한 보험연도의 가입금액 한도를 적용한다.(기본형 제5조 제2항, 특약1 제5조 제2항, 특약2 제5조 제2항)
건강보험 본인부담금 상한제나 의료급여 보상제가 적용되는 항목은 가입금액이 아니라 실제로 본인이 낸 금액(법령으로 돌려받을 수 있는 몫은 뺀 금액)까지만 보상한다.(기본형 제5조 제3항)
의료비를 감면받으면 실제 낸 금액을 기준으로 계산하되, 가족 근로소득에 포함된 감면이나 국가유공자·독립유공자 감면은 감면 전 금액으로 계산한다.(기본형 제3조 (1)(2) 제1항 본문, 제3항 제2호·제2항 제2호)
급여와 비급여(또는 자동차·산재 본인부담)가 한 청구에 섞여 항목별로 나뉘지 않으면, 보험사가 지급액을 정하려고 가입자에게 각 의료비 내역의 확인을 요청할 수 있다. 기본형은 비급여를 보상하지 않는다.(기본형 제4조의2 제2항)
건강보험·의료급여를 적용받지 못한 경우에도 급여 의료비 항목이면 실제 본인 부담액(통원은 공제 후)의 40%를 한도 안에서 보상한다.(기본형 제3조 (1) 제3항, (2) 제2항)
'하나의 질병'은 발생 원인이 같은 질병이다. 의학상 중요한 관련이 있는 질병, 같은 질병의 2회 이상 치료, 치료 중 생긴 합병증이나 새로 발견돼 함께 치료하는 질병, 서로 무관한 여러 질병을 안고 통원한 경우도 하나로 본다.(기본형 제3조 (2)질병급여 제7항)
본인 장기 기능회복을 위한 장기 적출·이식 비용(공여자 적합성 검사비 등 포함)도 위 규정대로 보상한다.(기본형 제3조 (1) 제9항, (2) 제9항)
임신·출산으로 정부·지자체 지원이나 감면을 받아도 지원받기 전 의료비를 기준으로 급여 의료비를 계산한다(2026-05-06 신설).(기본형 제3조 (1) 제10항, (2) 제10항)
계약 종료 뒤에도 이어지는 입원·통원은 연간 가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 이미 지급한 금액을 뺀 남은 금액이 한도다.(기본형 제5조 제6항)
같은 질병·상해로 하루에 같은 치료 목적의 통원을 두 번 이상 해도 1회로 세고, 공제금액은 방문한 곳 중 가장 높은 것을 적용한다.(기본형 제3조 (1) 제8항, (2) 제8항)

기본 보장

질병 입원 급여

자기부담: 20%
연간 한도: 5,000만원

질병 입원 급여 본인부담금은 80%를 보상하고 20%는 가입자가 부담한다.(기본형 제3조 (2)질병급여 제1항 표 입원)
질병으로 입원해 받은 건강보험 급여 치료비는 보상한다.(기본형 제3조 (2)질병급여 제1항 표 입원)
질병급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 5천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다(5천만원은 선택 가능한 상한).(기본형 제5조 제1항)
질병 입원에서 가입자가 부담한 20% 자기부담분이 보험연도 기준 200만원을 넘으면 넘는 금액을 연간 가입금액 안에서 추가로 보상한다.(기본형 제5조 제4항)

질병 통원 급여

연간 한도: 5,000만원
회당 한도: 20만원

질병으로 통원(외래와 처방조제)해 받은 급여 치료비는 공제금액을 뺀 만큼 보상한다.(기본형 제3조 (2)질병급여 제1항 표 통원)
질병급여 통원은 1회당 20만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다(20만원은 선택 가능한 상한).(기본형 제5조 제5항)
질병급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 5천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(기본형 제5조 제1항)
의원급 통원 공제 계산에 쓰는 의료비 비율은 20%이다(1만원·20%·건강보험 본인부담률 적용액 중 큰 값).(기본형 제3조 (2)질병급여 제1항 <표1> 첫째 줄)
질병 통원 공제는 동네의원·병원급·보건소와 그 연계 약국에서는 1만원, 급여 의료비의 20%, 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 가장 큰 금액이다.(기본형 제3조 (2)질병급여 제1항 <표1> 첫째 줄)
종합병원급 이상 통원 공제 계산에 쓰는 의료비 비율은 20%이다(2만원·20%·건강보험 본인부담률 적용액 중 큰 값).(기본형 제3조 (2)질병급여 제1항 <표1> 둘째 줄)
질병 통원 공제는 전문요양기관·상급종합병원·종합병원과 그 연계 약국에서는 2만원, 급여 의료비의 20%, 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 가장 큰 금액이다.(기본형 제3조 (2)질병급여 제1항 <표1> 둘째 줄)

상해 입원 급여

자기부담: 20%
연간 한도: 5,000만원

상해 입원 급여 본인부담금은 80%를 보상하고 20%는 가입자가 부담한다.(기본형 제3조 (1)상해급여 제1항 표 입원)
상해로 입원해 받은 건강보험 급여 치료비는 보상한다.(기본형 제3조 (1)상해급여 제1항 표 입원)
상해급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 5천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다(5천만원은 선택 가능한 상한).(기본형 제5조 제1항)
기본형의 '상해'에는 유독가스·유독물질을 우연히 한 번에 마신 중독이 들어간다. 오래 반복해 접한 중독과 세균성 식중독은 상해가 아니다.(기본형 제3조 (1)상해급여 제2항)
상해 입원에서 가입자가 부담한 20% 자기부담분이 보험연도 기준 200만원을 넘으면 넘는 금액을 연간 가입금액 안에서 추가로 보상한다.(기본형 제5조 제4항)

상해 통원 급여

연간 한도: 5,000만원
회당 한도: 20만원

상해로 통원(외래와 처방조제)해 받은 급여 치료비는 공제금액을 뺀 만큼 보상한다.(기본형 제3조 (1)상해급여 제1항 표 통원)
상해급여 통원은 1회당 20만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다(20만원은 선택 가능한 상한).(기본형 제5조 제5항)
상해급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 5천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(기본형 제5조 제1항)
의원급 통원 공제 계산에 쓰는 의료비 비율은 20%이다(1만원·20%·건강보험 본인부담률 적용액 중 큰 값).(기본형 제3조 (1)상해급여 제1항 <표1> 첫째 줄)
상해 통원 공제는 동네의원·병원급·보건소와 그 연계 약국에서는 1만원, 급여 의료비의 20%, 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 가장 큰 금액이다.(기본형 제3조 (1)상해급여 제1항 <표1> 첫째 줄)
종합병원급 이상 통원 공제 계산에 쓰는 의료비 비율은 20%이다(2만원·20%·건강보험 본인부담률 적용액 중 큰 값).(기본형 제3조 (1)상해급여 제1항 <표1> 둘째 줄)
상해 통원 공제는 전문요양기관·상급종합병원·종합병원과 그 연계 약국에서는 2만원, 급여 의료비의 20%, 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 중 가장 큰 금액이다.(기본형 제3조 (1)상해급여 제1항 <표1> 둘째 줄)

처방조제 급여

병원 통원과 같은 날 받은 급여 처방조제는 외래와 합쳐 통원 1회로 보아 보상한다(질병·상해 공통).(기본형 제3조 (1)(2) 제1항 표 통원, 제3조 (1) 제7항·(2) 제6항)
처방조제 공제는 외래와 같은 표를 쓰며, 약국은 처방을 낸 기관 종류에 따라 의원급 연계(1만원 계열)와 종합병원급 이상 연계(2만원 계열)로 나뉜다.(기본형 제3조 제1항 <표1>)

특약

특약1 · 질병 입원 비급여

자기부담: 30%
연간 한도: 5,000만원

특약1 질병 입원 비급여(병실료 제외)는 70%를 보상하고 30%는 가입자가 부담한다.(특약1 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 입원)
산정특례 대상 질환 때문에 질병으로 입원해 받은 비급여 치료비는 특약1에서 보상한다(3대 비급여는 별도).(특약1 제3조 (2)질병비급여 제1항)
특약1 질병 비급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 5천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약1 제5조 제1항)
특약1 질병 입원 상급병실료 차액은 50%를 보상한다.(특약1 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 상급병실료 차액)
특약1 질병 상급병실료 차액은 입원 기간 전체 평균으로 하루 10만원까지만 보상한다.(특약1 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 상급병실료 차액)

특약1 · 질병 통원 비급여

자기부담: 30%
최소 공제: 3만원
연간 한도: 5,000만원
회당 한도: 20만원
횟수: 100회

특약1 질병 통원 공제 계산에 쓰는 비율은 30%이다(3만원과 30% 중 큰 값).(특약1 제3조 (2)질병비급여 제1항 <표1>)
산정특례 대상 질환의 질병 통원 비급여는 공제금액을 뺀 만큼 보상한다.(특약1 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 통원)
특약1 질병 통원은 보험연도(계약해당일부터 1년)마다 100회까지 보상한다.(특약1 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 통원)
특약1 질병 통원은 1회당 20만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약1 제5조 제3항)
특약1 질병 비급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 5천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약1 제5조 제1항)
특약1 질병 통원 공제는 3만원과 비급여 의료비의 30% 중 큰 금액이다.(특약1 제3조 (2)질병비급여 제1항 <표1>)

특약1 · 상해 입원 비급여

자기부담: 30%
연간 한도: 5,000만원

특약1 상해 입원 비급여(병실료 제외)는 70%를 보상하고 30%는 가입자가 부담한다.(특약1 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 입원)
산정특례 대상 질환 때문에 상해로 입원해 받은 비급여 치료비는 특약1에서 보상한다(3대 비급여는 별도).(특약1 제3조 (1)상해비급여 제1항)
특약1 상해 비급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 5천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약1 제5조 제1항)
특약1의 상해비급여도 같은 기준이다. 우연히 일시에 생긴 중독은 상해로 보고, 상습 노출 중독과 세균성 식중독은 뺀다.(특약1 제3조 (1)상해비급여 제2항)
특약1 상해 입원 상급병실료 차액은 50%를 보상한다.(특약1 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 상급병실료 차액)
특약1 상해 상급병실료 차액은 입원 기간 전체 평균으로 하루 10만원까지만 보상한다.(특약1 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 상급병실료 차액)

특약1 · 상해 통원 비급여

자기부담: 30%
최소 공제: 3만원
연간 한도: 5,000만원
회당 한도: 20만원
횟수: 100회

특약1 상해 통원 공제 계산에 쓰는 비율은 30%이다(3만원과 30% 중 큰 값).(특약1 제3조 (1)상해비급여 제1항 <표1>)
산정특례 대상 질환의 상해 통원 비급여는 공제금액을 뺀 만큼 보상한다.(특약1 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 통원)
특약1 상해 통원은 보험연도(계약해당일부터 1년)마다 100회까지 보상한다.(특약1 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 통원)
특약1 상해 통원은 1회당 20만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약1 제5조 제3항)
특약1 상해 비급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 5천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약1 제5조 제1항)
특약1 상해 통원 공제는 3만원과 비급여 의료비의 30% 중 큰 금액이다.(특약1 제3조 (1)상해비급여 제1항 <표1>)

특약1 · 처방조제 비급여

특약1에서 비급여 처방조제도 외래와 합쳐 통원 1회로 보고, 약국 처방조제 공제도 같은 표(3만원과 30% 중 큰 금액)를 쓴다.(특약1 제3조 (1) 제6항·(2) 제5항 및 <표1>)

특약1 · 공통 비급여

특약1에서 상급종합병원·종합병원 입원 때 가입자가 부담하는 공제금액이 보험연도 500만원을 넘으면 500만원까지만 공제한다(3대 비급여 중 이학요법·체외충격파·주사료는 이 규정에서 제외).(특약1 제5조 제5항)
특약1도 건강보험·의료급여를 적용받지 못한 경우 비급여 항목 실제 부담액(통원은 공제 후)의 40%를 한도 안에서 보상한다.(특약1 제3조 (1) 제8항, (2) 제8항, (3) 제8항)
특약1도 장기 적출·이식 비용(공여자 검사비 등 포함)을 위 규정대로 보상한다.(특약1 제3조 (1)~(3) 제9항)
특약1은 계약 종료 후 이어지는 통원 보상이 최대 90회까지이다.(특약1 계약 종료 후 보상)
특약1도 계약이 끝난 뒤 이미 진행 중인 입원·통원은 계약 종료 다음 날부터 180일까지(통원 최대 90회) 보상한다.(특약1 제3조 (1) 제3~4항, (2) 제2~3항)
특약1도 계속 중인 입원·통원은 연간 한도에서 이미 지급한 금액과 이미 보상한 횟수를 뺀 남은 금액·남은 횟수까지만 보상한다. 3대비급여의 계속 통원도 같다.(특약1 제5조 제4항(제3조 (3)3대비급여 제7항))
특약1은 건강보험 산정특례 대상 질환(암·뇌혈관·심장·희귀·중증난치·중증화상·중증외상·결핵·잠복결핵 등) 치료로 인한 비급여만 보상 대상이다.(특약1 제1조 제1항 표, 제2조 용어 '산정특례 대상 질환')
특약1 대상은 산정특례 질환 치료와 그 질환과 인과관계가 분명한 합병증 치료이고, 치료가 끝난 뒤 합병증만 보는 경우나 기능회복 목적 이학요법 등은 해당하지 않는다.(특약1 제2조 '산정특례 대상 질환으로 인한 치료')

특약2 · 질병 입원 비급여

자기부담: 50%
연간 한도: 1,000만원

특약2 질병 입원 비급여(병실료 제외)는 50%를 보상하고 50%는 가입자가 부담한다.(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 입원)
산정특례 대상이 아닌 질환으로 질병 입원해 받은 비급여 치료비는 특약2에서 보상한다(비급여 MRI는 별도).(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항)
특약2 질병 비급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 1천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약2 제5조 제1항)
특약2 질병 입원 비급여는 의원·병원급(종합병원 제외) 의료기관에서는 입원 1회당 300만원까지만 보상한다.(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 입원)
특약2 질병 입원 상급병실료 차액은 50%를 보상한다.(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 상급병실료 차액)
특약2 질병 상급병실료 차액은 입원 기간 전체 평균으로 하루 10만원까지만 보상한다.(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 상급병실료 차액)

특약2 · 질병 통원 비급여

자기부담: 50%
최소 공제: 5만원
연간 한도: 1,000만원
회당 한도: 20만원
횟수: 100일

특약2 질병 통원 공제 계산에 쓰는 비율은 50%이다(5만원과 50% 중 큰 값).(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항 <표1>)
산정특례 대상이 아닌 질환의 질병 통원 비급여는 공제금액을 뺀 만큼 보상한다.(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 통원)
특약2 질병 통원은 통원 1일 단위로 보험연도마다 100일까지 보상한다(외래·처방조제를 하루로 합산).(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항 표 통원)
특약2 질병 통원은 1일당 20만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약2 제5조 제3항)
특약2 질병 비급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 1천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약2 제5조 제1항)
특약2 질병 통원 공제는 5만원과 비급여 의료비의 50% 중 큰 금액이다.(특약2 제3조 (2)질병비급여 제1항 <표1>)

특약2 · 상해 입원 비급여

자기부담: 50%
연간 한도: 1,000만원

특약2 상해 입원 비급여(병실료 제외)는 50%를 보상하고 50%는 가입자가 부담한다.(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 입원)
산정특례 대상이 아닌 질환으로 상해 입원해 받은 비급여 치료비는 특약2에서 보상한다(비급여 MRI는 별도).(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항)
특약2 상해 비급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 1천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약2 제5조 제1항)
특약2의 상해비급여도 같은 기준이다. 우연히 일시에 생긴 중독은 상해로 보고, 상습 노출 중독과 세균성 식중독은 뺀다.(특약2 제3조 (1)상해비급여 제2항)
특약2 상해 입원 비급여는 의원·병원급(종합병원 제외) 의료기관에서는 입원 1회당 300만원까지만 보상한다.(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 입원)
특약2 상해 입원 상급병실료 차액은 50%를 보상한다.(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 상급병실료 차액)
특약2 상해 상급병실료 차액은 입원 기간 전체 평균으로 하루 10만원까지만 보상한다.(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 상급병실료 차액)

특약2 · 상해 통원 비급여

자기부담: 50%
최소 공제: 5만원
연간 한도: 1,000만원
회당 한도: 20만원
횟수: 100일

특약2 상해 통원 공제 계산에 쓰는 비율은 50%이다(5만원과 50% 중 큰 값).(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항 <표1>)
산정특례 대상이 아닌 질환의 상해 통원 비급여는 공제금액을 뺀 만큼 보상한다.(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 통원)
특약2 상해 통원은 통원 1일 단위로 보험연도마다 100일까지 보상한다(외래·처방조제를 하루로 합산).(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항 표 통원)
특약2 상해 통원은 1일당 20만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약2 제5조 제3항)
특약2 상해 비급여의 입원과 통원 보상금을 합쳐 연간 1천만원 이내에서 가입자가 고른 금액이 한도이다.(특약2 제5조 제1항)
특약2 상해 통원 공제는 5만원과 비급여 의료비의 50% 중 큰 금액이다.(특약2 제3조 (1)상해비급여 제1항 <표1>)

특약2 · 처방조제 비급여

특약2에서 비급여 처방조제도 외래와 합쳐 통원 1일로 보고, 약국 처방조제 공제도 같은 표(5만원과 50% 중 큰 금액)를 쓴다.(특약2 제3조 (1)(2) 표 통원 및 <표1>)

특약2 · 공통 비급여

특약2는 근골격계 이학요법(도수치료 등)·체외충격파 치료·비급여 주사(항암제·항생제·희귀의약품 제외)를 보상하지 않는다. 이들은 산정특례 대상일 때 특약1의 3대 비급여에서만 보상한다.(특약2 제4조 (1) ③ 제15~17호, (2) ③ 제16~18호, (3) ④ 제16~18호)
특약2도 건강보험·의료급여를 적용받지 못한 경우 비급여 실제 부담액(통원은 공제 후)의 40%를 한도 안에서 보상한다.(특약2 제3조 (1) 제6항, (2) 제8항)
특약2도 장기 적출·이식 비용(공여자 검사비 등 포함)을 위 규정대로 보상한다.(특약2 제3조 (1) 제7항, (2) 제9항)
특약2는 계약 종료 후 이어지는 통원 보상이 최대 90일까지이다.(특약2 제3조 (1) 제4항)
특약2도 계약이 끝난 뒤 이미 진행 중인 입원·통원은 계약 종료 다음 날부터 180일까지(통원 최대 90일) 보상한다.(특약2 제3조 (1) 제3~4항, (2) 제2~3항)
특약2도 계속 중인 입원·통원은 연간 한도에서 이미 지급한 금액과 이미 보상한 일수를 뺀 남은 금액·남은 일수까지만 보상한다. 비급여 자기공명영상의 계속 통원도 같다.(특약2 제5조 제4항(제3조 (3)비급여 자기공명영상진단 제6항))

3대 비급여

특약2 MRI 공제 계산에 쓰는 비율은 50%이다.(특약2 제3조 (3) 제1항 <표1>)
산정특례 대상이 아닌 질환 치료를 위한 비급여 MRI/MRA(조영제·판독료 포함)는 특약2에서 별도 한도로 보상한다.(특약2 제3조 (3)비급여 자기공명영상진단 제1항)
특약2 MRI는 상해·질병 치료를 합쳐 보험연도 200만원 이내에서 보상한다.(특약2 제3조 (3) 제1항 <표1>)
특약2 MRI 공제는 1회당 5만원과 보장대상 의료비의 50% 중 큰 금액이다.(특약2 제3조 (3) 제1항 <표1>)
비급여 주사료(항암제·항생제·희귀의약품 제외) 공제 계산에 쓰는 비율은 30%이다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
특약1의 3대 비급여 중 비급여 주사료(항암제·항생제·희귀의약품 제외)은 산정특례 대상 질환 치료일 때 보상한다.(특약1 제3조 (3)3대비급여 제1항 <표1>)
비급여 주사료(항암제·항생제·희귀의약품 제외)은 보험연도 50회까지 보상한다(근골격계 이학요법·체외충격파는 두 치료 횟수를 합산).(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
비급여 주사료(항암제·항생제·희귀의약품 제외)은 상해·질병 치료를 합쳐 보험연도 250만원 이내에서 보상한다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
비급여 주사료(항암제·항생제·희귀의약품 제외) 공제는 1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액이다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
항암제·항생제·희귀의약품에 쓴 비급여 주사료는 3대 비급여가 아니라 일반 상해·질병 비급여(입원 70% 보상 등)로 보상한다.(특약1 제3조 (3) 제2항)
3대 비급여 한도를 보험연도 도중에 모두 쓰면 그 뒤는 보상하지 않고, 다음 계약해당일에 한도가 복원되어 다시 보상한다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <보상기간 예시>)
비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA, 조영제·판독료 포함) 공제 계산에 쓰는 비율은 30%이다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
특약1의 3대 비급여 중 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA, 조영제·판독료 포함)은 산정특례 대상 질환 치료일 때 보상한다.(특약1 제3조 (3)3대비급여 제1항 <표1>)
MRI는 연간 횟수 제한이 없고 금액 한도(연 300만원)만 있다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA, 조영제·판독료 포함)은 상해·질병 치료를 합쳐 보험연도 300만원 이내에서 보상한다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA, 조영제·판독료 포함) 공제는 1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액이다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
근골격계 이학요법·체외충격파 치료 공제 계산에 쓰는 비율은 30%이다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
특약1의 3대 비급여 중 근골격계 이학요법·체외충격파 치료는 산정특례 대상 질환 치료일 때 보상한다.(특약1 제3조 (3)3대비급여 제1항 <표1>)
근골격계 이학요법·체외충격파 치료는 보험연도 50회까지 보상한다(근골격계 이학요법·체외충격파는 두 치료 횟수를 합산).(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
근골격계 이학요법·체외충격파 치료는 상해·질병 치료를 합쳐 보험연도 350만원 이내에서 보상한다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
근골격계 이학요법·체외충격파 치료 공제는 1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액이다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1>)
근골격계 이학요법·체외충격파는 처음 10회만 보장하고, 그 뒤에는 객관적 검사로 증상 개선이 확인될 때만 10회씩 연 50회까지 보상한다.(특약1 제3조 (3) 제1항 <표1> 주)
한 번 통원·입원에서 이학요법·체외충격파 같은 치료가 여러 종류면 종류마다 1회, 주사치료는 여러 번이어도 1회, MRI는 부위별로 각각 1회로 계산한다.(특약1 제3조 (3) 제4항)
특약1 3대 비급여의 상해에는 우연한 일시 중독이 포함되고, 상습 흡입·세균성 식중독은 제외된다(특약1 제3조).(특약1 제3조 (3) 제3항)

보상하지 않는 것

보상하지 않는 항목

자동차보험(공제 포함) 치료관계비나 산재보험 의료비는 보상하지 않는다(실제 본인부담의료비는 보상, 질병비급여는 산재만 해당). 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제6호, (2) ③ 제6호, (3) ④ 제6호 / 특약2 같은 항)
본인 희망에 따른 건강검진은 보상하지 않는다(이상 소견으로 검진센터 등에서 생긴 추가 의료비는 보상).(특약1·2 제4조 (4)공통 제3호 가목)
쌍꺼풀·융비술·유방확대/축소·지방흡입·주름제거 등 미용 목적 성형과 그 후유증 치료는 보상하지 않는다(유방암 환측 재건은 보상).(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 가목)
치과치료(K00~K08) 비급여는 보상하지 않는다(안면부 골절 때 치아 외 치료는 보상). 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제1호, (2) ③ 제1호, (3) ④ 제1호 / 특약2 같은 항)
정당한 이유 없이 의사 지시를 따르지 않았거나 통원 가능한데 자의로 입원한 경우의 입원 비급여는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ① 제6호, (2) ① 제4호 / 특약2 같은 항)
정당한 이유 없이 통원 중 의사 지시를 따르지 않아 생긴 통원 비급여는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ① 제7호, (2) ① 제5호, (3) ① 제5호 / 특약2 같은 항)
응급환자가 아닌 사람이 권역응급의료센터·상급종합병원 응급실을 이용하며 낸 응급의료관리료는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제8호, (2) ③ 제9호, (3) ④ 제9호 / 특약2 같은 항)
건강보험 요양기관이 아닌 외국 의료기관에서 생긴 의료비는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제7호, (2) ③ 제8호, (3) ④ 제8호 / 특약2 같은 항)
HIV 감염 치료비는 보상하지 않는다(진료 중 혈액 감염이 기록으로 확인되면 보상). 질병·3대 비급여 해당, 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (2) ③ 제7호, (3) ④ 제7호 / 특약2 같은 항)
호르몬 투여·보신용 투약·의약외품에 쓴 비용은 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제3호, (2) ③ 제3호, (3) ④ 제3호 / 특약2 같은 항)
불임검사·불임수술·불임복원술은 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제4호 나목)
직업·직무·동호회 목적의 전문등반·글라이더·스카이다이빙·스쿠버다이빙·행글라이딩·수상보트·패러글라이딩 중 생긴 상해는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ② 제1호, (3) ② 제1호 / 특약2 같은 항)
직업·직무·동호회 목적의 모터보트·자동차·오토바이 경기·시범·행사·시운전(공용도로 시운전 제외) 중 생긴 상해는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ② 제2호, (3) ② 제2호 / 특약2 같은 항)
선박 탑승이 직무인 사람이 직무상 탑승 중 생긴 상해는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ② 제3호, (3) ② 제3호 / 특약2 같은 항)
보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우는 보상하지 않는다(일부 수익자 사례는 다른 수익자 몫 지급). 특약1·2 모두 해당.(특약1 제4조 (1)(2)(3) 제2호 / 특약2 같은 항)
계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두 해당.(특약1 제4조 (1)(2)(3) 제3호 / 특약2 같은 항)
피보험자가 고의로 스스로를 해친 경우의 비급여 의료비는 보상하지 않는다(심신상실 등이면 보상). 특약1·2 모두 해당.(특약1 제4조 (1)(2)(3) 제1호 / 특약2 제4조 (1)(2)(3) 제1항 제1호)
정신 및 행동장애(F04~F99) 비급여 의료비는 보상하지 않는다(질병·3대 비급여 해당, 예외 없음). 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (2) ② 제1호, (3) ③ 제1호 / 특약2 같은 항)
직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64) 비급여는 보상하지 않는다(3대 비급여는 요양급여에 해당하지 않는 부분만). 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (2) ② 제7호, (3) ③ 제7호 / 특약2 같은 항)
요실금(N39.3, N39.4, R32) 비급여는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (2) ② 제6호, (3) ③ 제6호 / 특약2 같은 항)
습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증(N96~N98) 비급여는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (2) ② 제2호, (3) ③ 제2호 / 특약2 같은 항)
선천성 뇌질환(Q00~Q04) 비급여는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (2) ② 제4호, (3) ③ 제4호 / 특약2 같은 항)
한방치료 비급여는 보상하지 않는다(한의사가 아닌 의사의 의료행위는 보상). 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제1호, (2) ③ 제1호, (3) ④ 제1호 / 특약2 같은 항)
TV 시청료·전화료·증명서 비용 같은 진료와 무관한 비용, 의사의 임상 소견과 관련 없는 검사비, 간병비는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제5호, (2) ③ 제5호, (3) ④ 제5호 / 특약2 같은 항)
인공유산에 든 비용은 보상하지 않는다(보상하는 상해·질병 때문에 의사 권고로 불가피하게 시행한 경우 제외).(특약1·2 제4조 (4)공통 제4호 라목)
체내·체외 인공수정을 포함한 보조생식술은 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제4호 다목)
그 밖에 외모 개선 목적이면서 건강보험 비급여 대상인 치료는 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 자목)
시력 개선이 아니라 외모 개선이 목적인 사시교정·안와격리증 교정 등 시각계 수술은 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 나목)
질병 치료가 아니라 키를 키우려는 성장촉진 진료는 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 사목)
씹기·발음 개선이 아니라 외모 개선 목적의 턱얼굴(악안면)교정술은 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 라목)
단순 피로·주근깨·점·여드름·노화성 탈모·발기부전·단순 코골이·단순포경·검열반 등 업무·일상에 지장 없는 상태의 비급여 치료는 보상하지 않는다(수면무호흡·태아 때부터의 화염상모반 등은 보상).(특약1·2 제4조 (4)공통 제1호)
치과교정은 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 다목)
친자 확인을 위한 진단은 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제4호 가목)
그 밖에 질병·부상 진료가 직접 목적이 아닌 예방진료로서 비급여 대상인 것은 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제3호 다목)
관절 운동 제한이 없는 반흔구축성형 등 외모 개선 목적의 흉터 제거는 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 마목)
예방접종은 보상하지 않는다(파상풍 혈청주사처럼 치료 목적 예방주사는 제외).(특약1·2 제4조 (4)공통 제3호 나목)
외모 개선 목적의 다리정맥류 수술은 보상하지 않는다.(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 아목)
안경·콘택트렌즈를 대신하는 시력교정술은 보상하지 않는다(요양급여 대상 수술방법·치료재료가 쓰이지 않은 부분).(특약1·2 제4조 (4)공통 제2호 바목)
영양제·비타민제 등 약제 비용은 보상하지 않는다. 다만 허가사항대로, 요양급여 약제를 별도 기준·승인에 따라 쓴 경우 등은 치료 목적으로 보고 보상한다(특약2는 이 경우에도 비급여 주사 비용은 제외). 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제2호, (2) ③ 제2호, (3) ④ 제2호 / 특약2 같은 항)
비만(E66) 비급여는 보상하지 않는다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (2) ② 제5호, (3) ③ 제5호 / 특약2 같은 항)
임신·출산(제왕절개 포함)·산후기(O00~O99)로 입원·통원한 비급여 의료비는 보상하지 않는다(보상하는 상해로 입원·통원한 경우는 보상). 특약1·2 모두 해당.(특약1 제4조 (1) ① 제4호, (2) ② 제3호, (3) ③ 제3호 / 특약2 같은 항)
의치·의수족·의안·안경·콘택트렌즈·보청기·목발·팔걸이·보조기 같은 진료재료 구입·대체 비용은 보상하지 않는다(인공장기처럼 몸에 이식되는 것은 보상). 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제4호, (2) ③ 제4호, (3) ④ 제4호 / 특약2 같은 항)
보건복지부 고시가 정한 사용목적·대상·시술방법에 맞지 않게 쓴 신의료기술(안전성·유효성 평가 고시, 평가 유예, 제한적, 혁신 의료기술)은 보상하지 않는다. 특약1 전용.(특약1 제4조 (1) ③ 제9호, (2) ③ 제10호, (3) ④ 제10호)
첨단재생의료 치료 중 심의위원회 적합 통보 범위를 벗어나 쓴 치료는 보상하지 않는다. 특약1 전용.(특약1 제4조 (1) ③ 제10호, (2) ③ 제11호, (3) ④ 제11호)
체외충격파 치료행위에 딸린 모든 의료비는 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) ③ 제17호, (2) ③ 제18호, (3) ④ 제18호)
항암제·항생제·희귀의약품을 제외한 주사치료의 행위·약제·치료재료 비용은 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) 제1항 ③ 제15호, (2) ③ 제16호, (3) ④ 제16호)
근골격계 이학요법 치료행위에 딸린 모든 의료비(행위료·치료재료·약제·주사비)는 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) ③ 제16호, (2) ③ 제17호, (3) ④ 제17호)
평가 유예 신의료기술과 즉시진입의료기술 등의 비용은 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) ③ 제12호, (2) ③ 제13호, (3) ④ 제13호)
혁신의료기술 비용은 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) ③ 제11호, (2) ③ 제12호, (3) ④ 제12호)
제한적 의료기술 비용은 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) ③ 제10호, (2) ③ 제11호, (3) ④ 제11호)
신의료기술이 법령상 인정된 사용대상·목적·시술방법에 맞지 않게 쓰인 경우는 보상하지 않는다(변경이 경미해 새 평가 대상이 아니면 제외). 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) ③ 제14호, (2) ③ 제15호, (3) ④ 제15호)
안전성·유효성이 인정돼 고시됐지만 아직 급여·비급여 대상으로 결정되기 전인 신의료기술의 행위·치료재료 비용은 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) ③ 제9호, (2) ③ 제10호, (3) ④ 제10호)
건강보험 급여·비급여 대상으로 고시되지 않았지만 의료 관련법이 아닌 다른 법령에 근거해 국민건강보험 요양급여 기준 별표2 비급여로 정해진 치료의 비용은 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (4)공통 제4호 마목)
첨단재생의료 관련 비용은 보상하지 않는다. 특약2 전용.(특약2 제4조 (1) ③ 제13호, (2) ③ 제14호, (3) ④ 제14호)
의료기술 재평가에서 '임상적 이득보다 위험이 크다·필요성과 활용도가 매우 낮다' 또는 '권고하지 않음'으로 판정되고 한국보건의료연구원 공개 후 2개월이 지난 의료기술은 보상하지 않는다. 약관에 'D등급'이라는 표현은 없고 이 재평가 결과 조항이 해당 취지이다. 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ③ 제11호, (2) ③ 제12호, (3) ④ 제12호 / 특약2 같은 항)
전쟁·외국의 무력행사·혁명·내란·사변·폭동으로 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않는다(상해비급여·3대비급여 해당). 특약1·2 모두.(특약1 제4조 (1) ① 제5호, (3) ① 제4호 / 특약2 같은 항)
자동차보험(공제 포함)에서 보상받는 치료관계비 또는 산재보험에서 보상받는 의료비는 보상하지 않는다(실제 본인부담의료비는 보상). 질병급여는 산재만 해당.(기본형 제4조 (1) ③ 제3호, (2) ③ 제4호)
건강보험 본인부담금 상한제로 공단이 미리 또는 나중에 돌려주는 금액은 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (1) ③ 제1호, (2) ③ 제1호)
간병비는 보상하지 않는다(2026-05-06 신설).(기본형 제4조 (1) ③ 제4호, (2) ③ 제6호)
정당한 이유 없이 의사 지시를 따르지 않았거나 통원이 가능한데 임의로 입원한 경우의 입원 의료비는 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (1) ① 제6호, (2) ① 제4호)
정당한 이유 없이 통원 중 의사 지시를 따르지 않아 생긴 통원 의료비는 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (1) ① 제7호, (2) ① 제5호)
통원 치료 중 본인부담률이 100%인 전액본인부담 급여 의료비는 보상하지 않는다(2026-05-06 신설).(기본형 제4조 (1) ③ 제5호, (2) ③ 제7호)
성장호르몬제 투여에 든 전액본인부담금은 보상하지 않는다(질병급여).(기본형 제4조 (2)질병급여 ③ 제3호)
HIV 감염 치료비는 보상하지 않는다(진료 중 혈액 감염이 기록으로 확인되면 보상).(기본형 제4조 (2)질병급여 ③ 제5호)
직업·직무·동호회 활동으로 전문등반·글라이더·스카이다이빙·스쿠버다이빙·행글라이딩·수상보트·패러글라이딩을 하다 생긴 상해는 다른 약정이 없으면 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (1)상해급여 ② 제1호)
직업·직무·동호회 활동으로 한 모터보트·자동차·오토바이 경기·시범·행사·시운전(공용도로 시운전은 제외)에서 생긴 상해는 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (1)상해급여 ② 제2호)
선박 탑승이 직무인 사람이 직무상 탑승 중 생긴 상해는 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (1)상해급여 ② 제3호)
보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우는 보상하지 않는다(일부 수익자가 한 경우 다른 수익자 몫은 지급).(기본형 제4조 (1) ① 제2호, (2) ① 제2호)
계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우는 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (1) ① 제3호, (2) ① 제3호)
피보험자가 스스로 고의로 몸을 해친 경우는 보상하지 않는다(심신상실 등 자유의사가 없었음이 증명되면 보상).(기본형 제4조 (1)상해급여 ① 제1호, (2)질병급여 ① 제1호)
정신 및 행동장애(F04~F99) 의료비는 보상하지 않는다. 다만 F04~F09·F20~F48·F51·F90~F98의 요양급여분은 보상하고, 태아 가입자는 F80~F89도 18세까지 보상한다.(기본형 제4조 (2)질병급여 ② 제1호)
요실금(N39.3, N39.4, R32) 의료비는 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (2)질병급여 ② 제5호)
습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증(N96~N98) 의료비 중 전액본인부담금과 가입 후 2년 이내 발생분은 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (2)질병급여 ② 제2호)
선천성 뇌질환(Q00~Q04)은 보상하지 않는다(가입 당시 태아였다면 보상).(기본형 제4조 (2)질병급여 ② 제4호)
의료급여 본인부담금 보상제·상한제로 기금에서 돌려받는 금액은 보상하지 않는다.(기본형 제4조 (1) ③ 제2호, (2) ③ 제2호)
비급여 의료비는 기본형에서 보상하지 않고 특별약관1·2에서 다룬다.(기본형 제4조의2 제1항 제1호)
비급여와 관련해 자동차보험·산재보험에서 생긴 본인부담의료비도 기본형에서는 보상하지 않는다.(기본형 제4조의2 제1항 제2호)
임신·출산(제왕절개 포함)·산후기(O00~O99)로 생긴 급여 의료비는 보상하지 않는다. 다만 분만예정일 280일 이전에 가입했다면 일부본인부담금은 보상한다.(기본형 제4조 (1) ① 제4호, (2) ② 제3호)
전쟁·외국의 무력행사·혁명·내란·사변·폭동으로 생긴 의료비는 보상하지 않는다(상해급여 약관에만 별도 열거).(기본형 제4조 (1)상해급여 ① 제5호)

갱신·재가입

재가입 때 보험회사는 가입을 거절할 수 없고, 자동으로 연장된 뒤 90일 안에는 계약자가 취소할 수 있다.(기본형 제23조)
원문 확인 전5세대 보장내용 변경(재가입) 주기 연수가 표준약관 본문에 숫자로 나오지 않는다.(기본형 재가입 조항)
갱신보험료는 보험업감독규정이 정한 범위에서 조정되며 약관에 수치는 없다(기본형 제30조 제2항).(기본형 제30조)

계약이 끝난 뒤

계약이 끝난 뒤 보상

보험계약이 끝난 뒤에도 이미 진행 중인 입원은 계약 종료 다음 날부터 180일까지 보상한다(자동갱신·같은 회사 재가입은 이 규정 적용 안 함).(기본형 제3조 (1) 제4항·제6항, (2) 제3항·제5항)
계약 종료 후 이어지는 통원 보상은 최대 90회까지이다.(기본형 제3조 (1) 제5항, (2) 제4항)
보험계약이 끝난 뒤에도 이미 진행 중인 통원은 계약 종료 다음 날부터 180일 이내까지 보상한다.(기본형 제3조 (1) 제5항, (2) 제4항)

실손이 둘 이상일 때

여러 계약이 있을 때

2009년 10월 1일 이후 체결한 다수보험은 보험수익자가 한 회사에 전부 또는 일부를 청구할 수 있고, 지급한 회사는 다른 회사에 대한 청구권을 얻는다(기본형 제38조).(기본형 제38조)
다수보험은 계약별 보장책임액에 비례해 나눠 낸다(기본형 제37조).(기본형 제37조)

보험료 할인·할증

할인·할증 규칙

원문 확인 전1단계는 특약2 보험금을 받지 않은 계약으로 할인 대상이다. 할인율은 약관에 숫자가 없고 할증으로 걷은 재원을 나눈 값이다(예시표는 95%로 가정).(특약2 제6조 제3~4항)
2단계는 지급실적이 0원 초과 100만원 미만으로, 보험료 상대도 100%(유지)이다.(특약2 제6조 제3~4항)
3단계는 지급실적이 100만원 이상 150만원 미만으로, 보험료 상대도 200%(할증)이다.(특약2 제6조 제3~4항)
4단계는 지급실적이 150만원 이상 300만원 미만으로, 보험료 상대도 300%(할증)이다.(특약2 제6조 제3~4항)
5단계는 지급실적이 300만원 이상으로, 보험료 상대도 400%(할증)이다.(특약2 제6조 제3~4항)
노인장기요양 1등급 또는 2등급 판정자의 비급여 의료비는 요율 상대도를 정할 때 지급실적에 넣지 않는다.(특약2 제6조 제3항 단서)
할증은 특약2 보험금 지급실적이 연 100만원 이상인 계약에만 적용되고, 할증으로 걷은 재원은 할인 대상자에게 돌려 전체 보험료 수준이 같도록 맞춘다.(특약2 제6조 제4항)
특약2는 보험료 갱신 때 직전 12개월(갱신 3개월 전 말일 기준) 특약2 보험금 지급액에 따라 1~5단계로 나눠 보험료를 할인·유지·할증하며, 이 요율은 특약2 순보험료에만 적용한다.(특약2 제6조 제3~4항)
직전 2년간 특약2 보험금을 받지 않았으면 다음 1년 보험료(기본형과 가입한 특약 전체)를 10% 할인한다.(5세대 출시 보도자료 특약2 무사고 할인)
기본형과 특약1은 의료이용량에 따른 할인·할증 제도가 없고 나이 증가와 위험률 변동에 따라 갱신 보험료가 바뀐다.(기본형 제30조, 특약1 제6조)

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