보험 용어 사전

증권, 약관, 청구 안내에서 만나는 말을 상황별로 모았습니다. 법령과 표준약관 원문으로 확인한 109개만 싣고, 근거 조문을 함께 적었습니다. 내 계약에 어떻게 적용되는지는 가입한 상품의 약관과 보험사 안내로 확인합니다.

가입

청약철회: 보험(보장성 상품)은 보험증권을 받은 날부터 15일, 청약한 날부터 30일 중 먼저 오는 날까지 청약을 철회할 수 있습니다(금융소비자보호법 제46조 제1항 제1호).
약관 교부·설명의무(계약 취소): 보험회사는 계약할 때 약관을 주고 중요한 내용을 설명해야 하며, 이를 지키지 않으면 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 안에 계약을 취소할 수 있습니다(상법 제638조의3).
보험증권: 계약이 성립하면 보험회사는 바로 보험증권을 만들어 계약자에게 주어야 합니다(최초 보험료를 내지 않았으면 예외)(상법 제640조).
고지의무: 가입할 때 고의나 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 사실과 다르게 알리면, 보험회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 안, 계약한 날부터 3년 안에 계약을 해지할 수 있습니다(상법 제651조).
승환계약(부당한 갈아타기) 금지: 기존 계약을 부당하게 없애고 비슷한 새 계약을 들게 하는 것은 금지됩니다. 기존 계약을 없앤 날과 새 계약 청약일이 1개월 안이면 부당한 것으로 보고(본인 의사임을 자필 서명 등으로 증명하면 예외), 6개월 안이면 중요한 사항을 비교해 알리지 않은 경우 부당한 것으로 봅니다. 이렇게 소멸된 계약은 6개월 안에 부활을 청구하고 새 계약을 취소할 수 있습니다(보험업법 제97조).
설명의무: 판매업자는 계약을 권하거나 소비자가 요청하면 보장 내용·보험료 등 중요한 사항을 소비자가 이해할 수 있게 설명해야 합니다(금융소비자보호법 제19조).
적합성원칙: 판매업자는 계약을 권하기 전에 소비자가 일반·전문 소비자인지 확인하고, 면담·질문으로 재산·목적 등을 파악해 서명 등으로 확인받아야 합니다(금융소비자보호법 제17조).
타인의 생명보험(서면 동의·자필서명): 다른 사람의 사망을 보험사고로 하는 계약은 계약할 때 그 사람의 서면(요건을 갖춘 전자서명 포함) 동의를 받아야 합니다(상법 제731조).
모집할 수 있는 자: 보험 모집은 보험설계사·보험대리점·보험중개사·보험회사 임직원 등 법이 정한 사람만 할 수 있습니다(보험업법 제83조).
간단보험대리점: 재화 판매·용역 제공·사이버몰 중개를 본업으로 하는 사람이, 자신이 판매·제공·중개하는 재화나 용역과 관련 있는 보험상품만 모집하는 대리점입니다(생명·손해·제3보험별로 구분)(보험업법 시행령 제30조).
제3보험: 사람의 질병·상해 또는 그에 따른 간병에 대해 보험금 등을 지급하는 보험입니다(보험업법 제2조).
모집: 모집은 보험계약의 체결을 중개하거나 대리하는 일을 말합니다(보험업법 제2조 제12호).
보험설계사: 보험설계사는 보험회사·보험대리점·보험중개사에 소속되어 보험계약의 체결을 중개하는 사람으로, 금융위원회에 등록된 사람입니다(보험업법 제2조 제9호).
보험대리점: 보험대리점은 보험회사를 위하여 보험계약의 체결을 대리하는 사람으로, 등록을 마친 자입니다(보험업법 제2조 제10호).
보험중개사: 보험중개사는 특정 보험회사에 매이지 않고 독립적으로 보험계약의 체결을 중개하는 사람으로, 등록을 마친 자입니다(보험업법 제2조 제11호).
금융기관보험대리점: 은행·증권사·상호저축은행 같은 금융기관도 보험대리점이나 보험중개사로 등록할 수 있습니다. 이런 금융기관이 모집할 수 있는 보험상품의 범위는 대통령령으로 정합니다(보험업법 제91조 제1항·제2항).
보험설계사 등록: 보험회사·보험대리점·보험중개사는 소속 설계사가 되려는 사람을 금융위원회에 등록해야 합니다. 성년후견·한정후견을 받은 사람, 복권되지 않은 파산자, 이 법 등에 따라 벌금 이상 형을 받고 일정 기간이 지나지 않은 사람 등은 설계사가 될 수 없습니다(보험업법 제84조).
교차모집: 보험설계사가 소속 회사 밖의 다른 보험회사를 위해서도 모집하려면(교차모집), 그 보험회사의 명칭 등 금융위원회가 정한 사항을 적은 서류를 보험협회에 내야 합니다(보험업법 시행령 제29조 제1항).
보험대리점 영업보증금: 보험대리점의 영업보증금은 5억원 이하의 금액으로, 대리점의 형태 등을 고려해 금융위원회가 고시한 범위에서 보험회사와 대리점이 협의해 정합니다. 금융기관보험대리점은 예탁 의무가 면제됩니다(보험업법 시행령 제33조 제1항).
보험안내자료: 모집할 때 쓰는 보험안내자료에는 회사 또는 모집인의 이름, 가입에 따른 권리·의무의 주요 사항, 약관이 정한 보장 내용, 보험금 지급 제한 조건, 해약환급금, 예금자보호 관련 사항 등을 명백하고 알기 쉽게 적어야 합니다(보험업법 제95조 제1항).
단계별 설명(계약부터 보험금 지급까지): 보험회사는 계약을 맺을 때부터 보험금을 지급할 때까지의 주요 과정을 일반보험계약자에게 대통령령으로 정한 방법대로 설명해야 합니다. 다만 계약자가 설명을 거부하면 하지 않아도 됩니다(보험업법 제95조의2 제3항).
자필서명 대행 금지: 계약자나 피보험자의 자필서명이 필요한데도 서명을 받지 않고 대신 쓰거나 다른 사람에게 쓰게 하는 모집 행위는 금지됩니다(보험업법 제97조 제1항 제7호).
명의 도용·명의 이용 모집 금지: 실제 명의인이 아니거나 명의인의 동의가 없는 계약을 모집하는 행위, 다른 모집종사자의 명의를 이용해 모집하는 행위는 금지됩니다(보험업법 제97조 제1항 제6호·제8호).
금전대차 관계 이용 금지: 계약자나 피보험자와의 금전대차 관계를 이용해 보험계약을 청약하게 하거나 요구하는 행위는 금지됩니다(보험업법 제97조 제1항 제9호).
장애인 보험가입 거부 금지: 정당한 이유 없이 장애인차별금지법상 장애인의 보험 가입을 거부하는 행위는 금지됩니다(보험업법 제97조 제1항 제10호).
청약철회·해지 방해 금지: 보험계약의 청약철회나 계약 해지를 방해하는 행위는 금지됩니다(보험업법 제97조 제1항 제11호).
모집 수수료 지급 제한: 보험회사는 모집할 수 있는 자가 아닌 사람에게 모집을 맡기거나 수수료·보수 등 대가를 줄 수 없습니다. 다만 기초서류에서 정한 방법에 따른 경우 등 예외가 법에 정해져 있습니다(보험업법 제99조 제1항).
금융기관보험대리점 금지행위: 금융기관보험대리점은 대출을 받는 사람의 동의 없이 보험료를 대출 거래에 포함시키는 행위, 금융기관 점포 밖에서 모집하는 행위 등을 해서는 안 됩니다(보험업법 제100조 제1항).
보험계약: 보험계약은 한쪽이 약정한 보험료를 내고, 재산이나 생명·신체에 불확실한 사고가 생기면 상대방이 정해진 보험금이나 그 밖의 급여를 주기로 약속하면 효력이 생깁니다(상법 제638조).
타인을 위한 보험: 계약자는 위임을 받았든 안 받았든 특정하거나 정해지지 않은 다른 사람을 위해 보험계약을 맺을 수 있습니다. 다만 손해보험에서 그 사람의 위임이 없으면 계약자는 보험회사에 그 사실을 알려야 합니다(상법 제639조 제1항).
보험료 지급과 지체의 효과: 계약자는 계약 후 지체 없이 첫 보험료(또는 전부)를 내야 하고, 내지 않으면 다른 약정이 없는 한 계약이 성립한 뒤 2개월이 지나 계약이 해제된 것으로 봅니다. 계속보험료를 약정한 때에 내지 않으면 회사는 상당한 기간을 정해 독촉(최고)한 뒤 그 기간 안에 내지 않았을 때 계약을 해지할 수 있습니다(상법 제650조 제1항·제2항).
보험자의 책임개시: 보험회사의 책임은 당사자 사이에 다른 약정이 없으면 최초 보험료를 받은 때부터 시작됩니다(상법 제656조).
보험계약자 불이익변경 금지: 상법 보험편의 규정은 계약자·피보험자·보험수익자에게 불리하게 특약으로 바꿀 수 없습니다. 다만 재보험·해상보험 등은 예외입니다(상법 제663조).
피보험이익: 보험계약은 돈으로 계산할 수 있는 이익에 한하여 계약의 목적으로 삼을 수 있습니다(상법 제668조).
보험가액: 보험가액은 사고가 났을 때의 보험 목적의 가치입니다. 당사자가 미리 가액을 정했으면 그 가액을 사고 때의 가액으로 정한 것으로 추정하되, 현저히 넘으면 사고 때의 가액을 따르고, 정하지 않았으면 사고 때의 가액이 보험가액이 됩니다(상법 제670조·제671조).
초과보험: 보험금액이 계약 목적의 가액을 현저하게 넘으면 보험회사나 계약자는 보험료와 보험금액의 감액을 청구할 수 있습니다. 보험료 감액은 앞으로의 보험료에만 효력이 있습니다(상법 제669조 제1항).
중복보험: 같은 목적·같은 사고에 대해 여러 보험계약이 맺어져 보험금액의 합계가 보험가액을 넘으면, 각 회사는 자기 보험금액 한도에서 연대하여 책임지고 보상책임은 각자의 보험금액 비율로 나눕니다(상법 제672조 제1항).
일부보험: 보험가액의 일부만 보험에 가입했으면 회사는 보험금액이 보험가액에서 차지하는 비율만큼 보상합니다. 다만 당사자 사이에 다른 약정이 있으면 보험금액 한도에서 손해를 보상합니다(상법 제674조).
인보험: 인보험계약의 보험회사는 피보험자의 생명이나 신체에 보험사고가 생기면 계약에서 정한 대로 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있습니다(상법 제727조 제1항).
상해보험: 상해보험계약의 보험회사는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생기면 보험금이나 그 밖의 급여를 줄 책임이 있습니다(상법 제737조).
질병보험: 질병보험계약의 보험회사는 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 생기면 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있습니다(상법 제739조의2).
15세 미만자 등의 사망보험 무효: 15세 미만자, 심신상실자, 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 계약은 무효입니다. 다만 심신박약자가 계약을 맺거나 단체보험의 피보험자가 될 때 의사능력이 있으면 예외입니다(상법 제732조).
보험수익자의 지정·변경: 계약자는 보험수익자를 지정하거나 바꿀 권리가 있습니다(상법 제733조 제1항).
책임보험(배상책임보험): 책임보험계약의 회사는 피보험자가 보험기간 중의 사고로 제3자에게 배상할 책임을 지게 된 경우 그 책임을 보상합니다(상법 제719조).
적정성원칙: 금융상품판매업자는 일반금융소비자에게 계약 체결을 권유하지 않고 판매하려는 경우에도 미리 면담·질문 등으로 소비자의 정보를 파악해야 합니다(금융소비자보호법 제18조 제1항).
불공정영업행위 금지: 금융상품판매업자 등은 우월적 지위를 이용해 소비자의 권익을 침해하는 불공정영업행위(예: 소비자 의사에 반해 다른 금융상품 계약을 강요하는 행위)를 해서는 안 됩니다(금융소비자보호법 제20조 제1항).
부당권유행위 금지: 계약 체결을 권유할 때 불확실한 사항에 대해 단정적으로 판단을 제공하거나 확실하다고 오해하게 할 내용을 알리는 행위 등은 금지됩니다(금융소비자보호법 제21조).
금융상품 광고 준수사항: 금융상품 광고는 금융소비자보호법이 정한 광고 주체와 준수사항을 따라야 하며, 금융상품판매업자가 아닌 사람이나 일부 판매업자는 원칙적으로 광고를 할 수 없습니다(금융소비자보호법 제22조 제1항).
계약서류 제공의무: 금융상품직접판매업자는 계약을 맺을 때 유형별로 대통령령이 정한 계약서류를 소비자에게 지체 없이 제공해야 합니다. 소비자 보호를 해칠 우려가 없는 경우로 대통령령이 정한 때에는 제공하지 않을 수 있습니다(금융소비자보호법 제23조 제1항).
보험상품: 보험상품은 위험 보장을 목적으로 우연한 사건에 대해 금전이나 그 밖의 급여를 지급하기로 약정하고 대가를 받는 계약으로, 생명보험상품·손해보험상품·제3보험상품으로 나뉩니다(보험업법 제2조 제1호).
손해보험상품: 손해보험상품은 우연한 사건(질병·상해·간병은 제외)으로 생기는 손해에 대해 금전이나 그 밖의 급여를 지급하기로 약속하고 대가를 받는 계약으로서 대통령령이 정한 것입니다(보험업법 제2조 제1호 나목).
보험업·보험회사: 보험업은 보험의 인수, 보험료 수수, 보험금 지급 등을 영업으로 하는 것으로 생명보험업·손해보험업·제3보험업을 말합니다. 보험회사는 허가를 받아 보험업을 경영하는 자입니다(보험업법 제2조 제2호·제6호).
일반보험계약자와 전문보험계약자: 전문보험계약자는 계약 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 국가·한국은행·주권상장법인 등을 말하고, 일반보험계약자는 전문보험계약자가 아닌 계약자입니다(보험업법 제2조 제19호·제20호).
보험협회: 보험회사는 서로의 업무 질서를 유지하고 보험업 발전에 기여하기 위해 보험협회를 설립할 수 있습니다(보험업법 제175조 제1항).
보험요율 산출기관: 보험회사는 순보험요율을 공정하고 합리적으로 산출하고 보험 관련 정보를 효율적으로 관리하기 위해 금융위원회의 인가를 받아 보험요율 산출기관을 설립할 수 있습니다(보험업법 제176조 제1항).
노인등(장기요양): 장기요양보험에서 노인등은 65세 이상의 노인, 또는 65세 미만이면서 치매·뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정한 노인성 질병이 있는 사람입니다(노인장기요양보험법 제2조 제1호).
특수건물과 특약부화재보험: 특수건물은 국유·공유건물, 교육시설, 백화점, 시장, 의료시설, 숙박업소, 다중이용업소, 공동주택 등 여러 사람이 출입·거주하는 건물로서 대통령령으로 정한 건물입니다. 특수건물의 소유자는 화재로 인한 건물 손해와 손해배상책임을 담보하는 특약부화재보험에 가입해야 합니다(화재로 인한 재해보상과 보험가입에 관한 법률 제2조, 제5조 제1항).
화재배상책임보험(다중이용업소): 다중이용업주는 업소의 화재(폭발 포함)로 다른 사람이 사망·부상하거나 재산 손해를 입으면 과실이 없어도 대통령령이 정한 금액을 지급할 책임을 지는 화재배상책임보험에 가입해야 합니다(다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 제13조의2 제1항).
풍수해·지진재해보험: 풍수해·지진재해보험은 풍수해나 지진재해로 생기는 재산 피해의 손해를 보상하는 보험입니다. 건축물, 소상공인이 운영하는 사업장의 건축물·시설물 등이 보험목적물이 될 수 있습니다(풍수해ㆍ지진재해보험법 제2조 제2호, 제4조).
체육시설업자 보험 가입: 체육시설업자는 체육시설의 설치·운영과 관련되거나 시설 안에서 생긴 피해를 보상하기 위해 문화체육관광부령으로 정하는 바에 따라 보험에 가입해야 합니다. 소규모 체육시설업자는 부령으로 예외가 정해집니다(체육시설의 설치ㆍ이용에 관한 법률 제26조).
자동차 책임보험 가입 의무: 자동차보유자는 운행으로 다른 사람이 사망하거나 다쳤을 때 피해자에게 대통령령이 정한 금액을 지급할 책임을 지는 책임보험이나 책임공제에 가입해야 합니다(자동차손해배상 보장법 제5조 제1항).
연금계좌세액공제: 종합소득이 있는 사람이 연금계좌에 낸 금액은 납입 한도 안에서 12%(종합소득금액 4천500만원 이하, 근로소득만 있으면 총급여 5천500만원 이하는 15%)에 해당하는 금액을 종합소득산출세액에서 공제받습니다(소득세법 제59조의3 제1항).
진단계약: 진단계약은 계약을 맺기 위해 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
보험기간과 보험연도: 보험기간은 회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간입니다. 보험연도는 해당 연도의 계약해당일부터 다음 연도의 계약해당일 전날까지의 매 1년 단위 기간입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
다수보험(실손): 다수보험은 실손으로 의료비를 보상하는 계약(우체국보험·공제·제3보험 등 포함)이 동시에 또는 차례로 둘 이상 맺어졌고, 같은 사고에 대해 계약별 보장책임액이 있는 경우를 말합니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
금소법 6대 판매원칙: 금융소비자보호법은 판매 과정의 기본 원칙으로 적합성원칙(제17조), 적정성원칙(제18조), 설명의무(제19조), 불공정영업행위 금지(제20조), 부당권유행위 금지(제21조), 광고 규제(제22조)를 정하고 있습니다.
보험계약의 성립(청약과 승낙): 회사가 청약과 함께 보험료 상당액의 전부나 일부를 받았으면 다른 약정이 없는 한 30일 안에 승낙 여부를 통지해야 하고, 그 기간 안에 통지하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다. 인보험에서 신체검사를 받아야 하면 검사받은 날부터 30일을 셉니다(상법 제638조의2 제1항·제2항).

청구

보험금 지급 설명: 보험회사는 계약자가 보험금 지급을 요청하면 지급 절차와 지급 내역 등을 설명해야 하고, 보험금을 줄여 지급하거나 지급하지 않을 때에는 그 사유를 설명해야 합니다(보험업법 제95조의2 제4항).
계약해지와 보험금청구권: 보험사고가 난 뒤라도 회사가 보험료 미납·고지의무 위반·위험 변경 통지의무 위반 등으로 계약을 해지하면 보험금을 줄 책임이 없고 이미 준 보험금은 돌려받을 수 있습니다. 다만 위반한 사실이 사고 발생에 영향을 주지 않았음이 증명되면 보험금을 지급해야 합니다(상법 제655조).
보험자의 면책(고의·중대한 과실): 보험사고가 계약자·피보험자·보험수익자의 고의나 중대한 과실로 생기면 회사는 보험금을 줄 책임이 없습니다. 다만 사망을 보험사고로 한 계약은 중대한 과실만으로는 면책되지 않습니다(상법 제659조 제1항, 제732조의2 제1항).
보험사고 발생 통지: 계약자·피보험자·보험수익자는 보험사고가 난 것을 안 때에는 지체 없이 보험회사에 통지를 보내야 합니다(상법 제657조 제1항).
보험금 지급 시기: 보험금 지급 기간을 약정했으면 그 기간 안에, 약정이 없으면 사고 통지를 받은 뒤 지체 없이 지급할 보험금을 정하고 그날부터 10일 안에 지급해야 합니다(상법 제658조).
보험금 청구권 소멸시효: 보험금 청구권과 보험료·적립금 반환청구권은 3년, 보험료 청구권은 2년 동안 행사하지 않으면 시효가 끝나 사라집니다(상법 제662조).
손해방지의무: 계약자와 피보험자는 손해를 막고 줄이려고 노력해야 합니다. 이를 위해 필요하거나 유익하게 쓴 비용은 보상액과 합쳐 보험금액을 넘더라도 회사가 부담합니다(상법 제680조 제1항).
보험자대위: 제3자의 행위로 손해가 생겨 보험금을 지급한 회사는 지급한 금액 한도에서 계약자·피보험자가 그 제3자에게 가진 권리를 넘겨받습니다. 보험금의 일부만 지급했으면 피보험자의 권리를 해치지 않는 범위에서 행사합니다(상법 제682조 제1항).
실손보상원칙(손해보험자의 책임): 손해보험계약의 보험회사는 보험사고로 생기는 피보험자의 재산상 손해를 보상할 책임이 있습니다(상법 제665조).
중대한 과실과 사망보험: 사망을 보험사고로 한 계약에서는 사고가 계약자·피보험자·보험수익자의 중대한 과실로 생긴 경우에도 회사는 보험금을 줄 책임을 면하지 못합니다(상법 제732조의2 제1항).
손해사정: 손해사정은 보험사고에 따른 손해액과 보험금을 사정(산정)하는 일입니다. 대통령령이 정한 보험회사는 이 업무를 직접 하거나 손해사정사·손해사정업자를 선임해 맡겨야 합니다(보험업법 제185조 제1항).
보험사기행위: 보험사기행위는 보험사고의 발생·원인·내용에 관해 보험회사를 속여 보험금을 청구하는 행위입니다(보험사기방지 특별법 제2조 제1호).
보험사기죄: 보험사기행위로 보험금을 얻거나 제3자가 얻게 한 사람, 보험사기행위를 알선·유인·권유·광고한 사람은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처해집니다(보험사기방지 특별법 제8조 제1항).
보험사기 의심 보고·조사 시 보호: 보험회사는 계약자 등의 행위가 보험사기로 의심할 만한 합당한 근거가 있으면 금융위원회에 보고할 수 있고, 사고 조사 과정에서 계약자 등의 개인정보를 침해하지 않도록 노력해야 합니다(보험사기방지 특별법 제4조, 제5조 제1항).
요양급여: 요양급여는 건강보험 가입자와 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대해 하는 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술 등 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송을 말합니다(국민건강보험법 제41조 제1항). 실손의료보험은 이 요양급여 대상 여부로 급여·비급여를 나눕니다.
의료급여: 의료급여는 의료급여법에 따른 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 진찰·검사, 약제·치료재료 지급, 처치·수술 등 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료 목적 달성을 위한 조치입니다(의료급여법 제7조 제1항).
본인일부부담금: 요양급여를 받는 사람은 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(본인일부부담금)를 직접 부담합니다. 선별급여는 다른 요양급여보다 본인일부부담금을 높게 정할 수 있습니다(국민건강보험법 제44조 제1항).
장기요양급여: 장기요양급여는 6개월 이상 혼자서 일상생활을 하기 어렵다고 인정되는 사람에게 신체활동·가사활동 지원, 간병 등 서비스나 이를 대신하는 현금 등을 주는 것입니다. 종류는 재가급여·시설급여·특별현금급여로 나뉘고, 방문요양·방문목욕·방문간호 등이 재가급여에 속합니다(노인장기요양보험법 제2조 제2호, 제23조 제1항).
장기요양등급: 장기요양등급은 인정점수로 나뉩니다. 1등급 95점 이상, 2등급 75점 이상 95점 미만, 3등급 60점 이상 75점 미만, 4등급 51점 이상 60점 미만이고, 5등급은 치매환자로서 45점 이상 51점 미만, 인지지원등급은 치매환자로서 45점 미만입니다(노인장기요양보험법 시행령 제7조 제1항).
자동차 운행자의 배상책임: 자기를 위해 자동차를 운행하는 사람은 그 운행으로 다른 사람을 사망하게 하거나 다치게 하면 손해를 배상할 책임을 집니다. 법이 정한 예외 사유가 있는 경우는 그렇지 않습니다(자동차손해배상 보장법 제3조).
피해자 직접청구: 보험가입자에게 배상책임이 생기면 피해자는 보험회사에 보험금을 자기에게 직접 지급하라고 청구할 수 있고, 자동차보험진료수가 해당 금액은 진료한 의료기관에 직접 지급하라고 청구할 수 있습니다(자동차손해배상 보장법 제10조 제1항).
자동차손해배상 보장사업: 정부는 가해 자동차 보유자를 알 수 없는 경우나 가입한 책임보험이 없는 경우 등 법이 정한 때에 피해자의 청구에 따라 책임보험 보험금 한도에서 피해를 보상합니다(자동차손해배상 보장법 제30조 제1항).
연금소득: 연금소득에는 공적연금 관련법에 따라 받는 연금과, 연금저축계좌·퇴직연금계좌 등 연금계좌에서 일정 요건에 따라 받는 금액이 포함됩니다(소득세법 제20조의3 제1항).
영업일: 영업일은 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날로, 토요일·공휴일·근로자의 날은 제외합니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
입원과 통원: 입원은 의사가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관(또는 이와 동등한 기관)에 입실해 계속 6시간 이상 머물며 의사의 관찰·관리 아래 치료받는 것입니다. 통원은 입원하지 않고 의료기관을 방문해 의사의 관리 아래 치료받는 것입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
입원의료비: 입원의료비는 입원실료(기준병실 사용료·환자 관리료·식대 등), 입원제비용(진찰·검사·투약·주사·처치·치료재료 등), 입원수술비(수술·마취·수술재료비 등)를 합친 금액입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
통원의료비: 통원의료비는 외래제비용(통원치료 중의 진찰·검사·투약·주사·처치 등), 외래수술비, 처방조제비(의사 처방에 따라 약국이 조제한 비용)를 합친 금액입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
상급병실료 차액: 상급병실료 차액은 상급병상을 이용하면서 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
보장대상의료비와 보장책임액: 보장대상의료비는 실제 부담한 금액에서 보장하지 않는 사항에 해당하는 금액을 뺀 금액입니다. 보장책임액은 (보장대상의료비 − 피보험자가 부담하는 공제금액)과 보험가입금액 가운데 작은 금액입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
본인부담상한제: 실손 약관에서 말하는 국민건강보험 본인부담금 상한제는 요양급여 중 연간 본인부담 총액이 시행령 별표3의 금액을 넘으면 그 초과액을 공단이 부담하는 제도이고, 의료급여법상 본인부담금 보상제·상한제는 의료급여 본인부담금이 시행령이 정한 금액을 넘을 때 초과액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
산정특례 대상 질환: 산정특례 대상 질환은 보건복지부 고시(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준)가 정한 암·뇌혈관질환·심장질환·희귀질환·중증난치질환·중증화상·중증외상·결핵·잠복결핵 등입니다. 해당 질환 치료가 끝나고 기능 회복 목적으로 하는 근골격계 이학요법치료 등은 산정특례 치료에 해당하지 않는 예로 약관에 적혀 있습니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
3대 비급여: 실손 특별약관1의 3대 비급여는 주사료(항암제·항생제·희귀의약품 제외), 근골격계 이학요법치료·체외충격파치료, 자기공명영상진단입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
근골격계 이학요법치료·체외충격파치료: 약관상 근골격계 이학요법치료는 근육·뼈 질환에 하는 치료행위로 도수치료·증식치료 등이 예시로 적혀 있고, 체외충격파치료는 체외에서 충격파를 병변에 가해 재생·통증 완화를 하는 치료행위(체외 쇄석술 제외)입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
주사료·항암제·항생제·희귀의약품: 약관상 주사료는 항암제·항생제(항진균제 포함)·희귀의약품을 제외한 주사치료에 쓰인 행위·약제·치료재료 비용입니다. 항암제·항생제는 식품의약품안전처의 의약품 분류에 따르고, 희귀의약품은 식약처장이 희귀의약품으로 지정한 의약품입니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).
자기공명영상진단: 약관상 자기공명영상진단은 자기공명영상 장치로 고주파 등을 이용해 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)이며, 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우도 포함합니다(표준약관 별표15 실손의료보험 용어의 정의).

해지

통지의무(위험 변경): 보험기간 중 사고 위험이 크게 바뀌거나 늘어난 사실을 알면 바로 보험회사에 알려야 하고, 알리지 않으면 보험회사는 안 날부터 1개월 안에 해지할 수 있습니다(상법 제652조).
위법계약 해지: 판매업자가 적합성원칙·설명의무·부당권유 금지 등을 어기고 계약했다면 소비자는 정해진 기간(5년 이내) 안에 서면 등으로 해지를 요구할 수 있고, 판매업자는 10일 안에 수락 여부를 알려야 합니다(금융소비자보호법 제47조).
임의해지(사고 전): 보험사고가 나기 전에는 계약자가 언제든 계약의 전부나 일부를 해지할 수 있습니다. 다만 타인을 위한 보험은 그 사람의 동의를 얻거나 보험증권을 가지고 있어야 해지할 수 있습니다(상법 제649조 제1항).
보험계약의 부활: 계속보험료를 내지 않아 회사가 계약을 해지했고 해지환급금이 지급되지 않았다면, 계약자는 일정한 기간 안에 연체보험료에 약정이자를 붙여 내고 계약의 부활을 청구할 수 있습니다(상법 제650조의2).

분쟁

보험안내자료 위반 과태료: 보험회사가 보험안내자료 규정(제95조)을 어기면 1억원 이하의 과태료가 부과됩니다(보험업법 제209조 제1항 제2호).
판매 자료의 기록·유지: 금융상품판매업자 등은 업무와 관련해 대통령령이 정한 자료를 기록하고, 종류별로 정해진 기간 동안 유지·관리해야 합니다(금융소비자보호법 제28조 제1항).
판매업자의 손해배상책임: 금융상품판매업자 등이 고의 또는 과실로 금융소비자보호법을 위반해 소비자에게 손해를 입히면 그 손해를 배상할 책임이 있습니다(금융소비자보호법 제44조 제1항).